La cirugía en la miocardiopatía hipertrófica (MCH) es compleja. Generalmente, la base de esta intervención es la miectomía septal, buscando como objetivo final, liberar la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). Con el tiempo, se ha reconocido al aparato valvular mitral como un elemento directamente implicado en esta patología. Primero, funcionalmente, ya que el movimiento anterior sistólico (SAM) del velo anterior mitral en sístole, implica un importante componente de obstrucción en el TSVI. Segundo, anatómicamente, pues han sido descritas numerosas anormalidades anatómicas mitrales asociadas a la MCH, entre las que destaca una longitud mayor de ambos velos respecto a los controles que no padecen esta patología.
Estos hallazgos han llevado a muchos equipos quirúrgicos a asociar técnicas de reducción de velo anterior mitral (plicatura, resección…) de forma concomitante con la miectomía septal. De tal forma que la liberación de la obstrucción del TSVI sea mayor y más eficaz. Sin embargo, aunque todas estas técnicas han sido reportadas en la literatura actual satisfactoriamente, son menos los estudios que describen los resultados quirúrgicos de una amplia miectomía septal sin asociar procedimientos mitrales concomitantes y, sobretodo, son pocos estudios los que analizan la relación directa entre la longitud de los velos mitrales con el resultado quirúrgico al realizar la citada miectomía septal de forma aislada.
El objetivo principal de este estudio fue analizar si la longitud del velo anterior mitral (VAM) influye en el resultado quirúrgico tras realizar una amplia miectomía septal aislada para tratar la obstrucción del TSVI en la MCH. El objetivo primario fue la reducción del gradiente del TSVI tras una miectomía septal aislada y el objetivo secundario la reducción del grado de insuficiencia mitral y la presencia de SAM postoperatorio. Además, se estudiaron otras variables relevantes como la longitud de velo posterior y/o la altura de coaptación. Para ello se realizó una comparación de la longitud de los velos mitrales preprocedimiento entre la serie de pacientes intervenidos que presentan MCH frente a una cohorte de pacientes intervenidos de otras patologías que no presentan MCH. Se consideraron 564 pacientes intervenidos de MCH obstructiva con miectomía septal aislada sin asociar, a priori, ningún tipo de técnica mitral que se compararon con controles sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (BPC, n=90) y recambio valvular aórtico (RVA, n=92). De los pacientes intervenidos de miectomía septal, el 74,5% (n=420) recibieron miectomía septal aislada, el resto asociaron BPC o RVA como procedimientos concomitantes, según procediese. Además, un 6,4% (n = 36) y 1.4% (8) recibieron reparación o sustitución conconmitante de la válvula mitral, respectivamente, por patología intrínseca que fueron excluidos del análisis. Se estableció un punto de corte en una longitud excesiva del VAM en 30 mm. Así, se distinguieron pacientes con VAM ≥30mm (n=264) y otros con VAM <30mm (n=300). Se asumieron diferencias significativas destacables en la distribución de pacientes entre grupos, así como en las características pre e intraoperatorias que podrían comprometer los resultados. El análisis bivariado destacó una asociación entre las longitudes del velo anterior, posterior y la altura de coaptación con el desarrollo postoperatorio de SAM y el grado de insuficiencia mitral residual que, sin embargo, no fue significativa en el modelo multivariable. Los pacientes con MCH presentaron de media un VAM de 5 mm mayor que en la cohorte control. Los gradientes preoperatorios del tracto de salida del ventrículo izquierdo en reposo no se relacionaron con la longitud de los velos (VAM <30 mm: mediana 49 mmHg vs. VAM ≥30 mm: 50,5 mmHg; p = 0,76). Además, la reducción del gradiente después de la miectomía tampoco se relacionó con la longitud de los velos; los pacientes con un VAM <30 mm tuvieron una mediana de reducción del gradiente de 33 mmHg en comparación con los 36,5 mmHg para los pacientes con una longitud VAM ≥30 mm (p = 0,36). La longitud del velo de la válvula mitral anterior no se asoció con una mayor mortalidad a 1 año (p = 0,75). Tan sólo existieron diferencias entre los grupos en el porcentaje de SAM postoperatorio: 65.5% VAM ≥30mm vs. 47.6% VAM <30mm.
Finalmente, los autores concluyen que la elongación del VAM asociado a MHC es un hecho, aunque esta elongación es ligera. Sin embargo, no encuentran asociación entre la longitud de los velos mitrales y la severidad de la obstrucción de TSVI o en el resultado postoperatorio tras intervención con miectomía septal aislada.
COMENTARIO:
Este artículo presenta un alto grado de complejidad, pero arroja interesantes resultados. Sin duda, es un artículo con múltiples interpretaciones, de las que intentaremos destacar las más reseñables. Cabe destacar el tamaño muestral de un único centro, 564 pacientes intervenidos de MCH mediante miomectomía septal aislada en un intervalo de 3 años (2015-2018) es una serie y un volumen de pacientes difícil de igualar. Con esto queremos decir, que probablemente tanto la técnica, como la experiencia o los recursos utilizados sean difícilmente reproducibles en nuestro medio. Por ello, a pesar de la discutible metodología estadística e interpretación, una serie de este calibre siempre va mostrar conclusiones interesantes.
Es conocido que los pacientes con MCH asocian velos mitrales de mayor longitud. En este caso, para comprobar esta premisa, utilizaron una cohorte control comparativa de pacientes operados de distinta patología en ese mismo centro. Esta cohorte presentaba diferencias demográficas en todas las variables presentadas menos en el IMC, por lo cual los grupos son difícilmente comparables. Quizá la corrección mediante un análisis de propensiones hubiera sido más objetiva, asumiendo las limitaciones de esta metodología, a la hora de evaluar si la longitud de velos mitrales se asocia a la MCH.
La serie de pacientes con MHO fue dividida en dos grupos. En ninguno de los pacientes se utilizó una técnica de reducción de tamaño de velo mitral, sino que se realizó sólo cirugía de miectomía septal aislada. Los procedimientos concomitantes de BPC o de RVA no se consideraron con impacto relevante en la hemodinámica postoperatoria del tracto de salida a efectos de valoración del SAM, variación del gradiente e insuficiencia mitral residual (cuando, en el caso de los enfermos con RVA, esto no es cierto y deberían haber sido excluidos del análisis). Se utilizó como punto de corte la longitud de velo anterior mitral de 30mm, puesto que esta medida es un criterio ampliamente utilizado en la literatura actual para decidir si se asocia o no alguna técnica reductora de velo mitral concomitante en la intervención. Los autores realizaron un análisis bivariado y otro multivariable para definir asociación. Aunque en el análisis bivariado pudo encontrarse asociación entre variables cómo la longitud de velos mitrales o altura de coaptación, en el análisis multivariable no existió dicha asociación. Además, cabe destacar que, aunque no exista asociación o diferencias entre grupos respecto a los gradientes residuales, si existió mayor proporción de SAM en el grupo de VAM ≥30 mm. Por lo tanto, salvo el porcentaje de SAM residual (el cual no se encuentra definido detalladamente ni graduado en severidad) no encuentran relación entre una longitud de velo anterior mayor y un mal resultado quirúrgico sin aplicar técnica alguna sobre este velo anterior mitral. Dichos resultados han de interpretarse cautelosamente, ya que, en el grupo de los pacientes con VAM ≥30 mm, presentaron una superficie corporal mayor, una mayor proporción de varones y una edad más joven.
Cabe destacar los comentarios breves publicados sobre el artículo. Otros autores están de acuerdo en que una cirugía de miectomía septal realizada correctamente no tiene porqué asociar una técnica mitral asociada, sin embargo, es posible que influyan otros muchos factores tales como el grosor septal, el ángulo del TSVI en relación con el ápex o el desplazamiento anterior del músculo papilar. Probablemente, la técnica utilizada por el grupo de la Clínica Mayo, como refleja en su comentario el grupo de Cleveland, sea clave a la hora de modificar los vectores de flujo y evitar la obstrucción dinámica al tracto de salida. Resaltan la importancia de realizar una miectomía ampliada hasta el ápex.
En conclusión, este estudio plantea una idea importante: realizar una miectomía septal sin asociar ninguna ténica de reducción mitral amplia es suficiente y segura para resolver la obstrucción en el TSVI en los pacientes con MCH. Sin embargo, existe cierto grado de SAM postoperatorio en los pacientes con elongación de VAM. Como principales limitaciones tenemos que destacar el carácter retrospectivo del estudio, su validez interna y la falta de seguimiento a largo plazo sobre el SAM o el grado de insuficiencia mitral residual. En todo caso, es una serie amplia, en un centro de gran experiencia y con excelentes resultados postoperatorios por lo que la conclusión de su investigación ha de ser considerada.
REFERENCIA:
Lentz Carvalho J, Schaff HV, Nishimura RA, Ommen SR, Geske JB, Lahr BD, et al. Is anterior mitral valve leaflet length important in outcome of septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy? J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jan;165(1):79-87.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.12.143.
