La sustitución valvular pulmonar por una bioprótesis es una de las maneras más comunes para solucionar los problemas del tracto de salida del ventrículo derecho en adultos con cardiopatía congénita, en especial a los pacientes con situación Fallot reparados durante la infancia. No obstante, el empleo de estas bioprótesis en el tracto de salida del ventrículo derecho es una indicación fuera de guía. A día de hoy sigue habiendo controversia sobre la mejor bioprótesis en esta situación, y la comunidad quirúrgica sigue buscando de manera incesante la bioprótesis con mayor durabilidad para reducir el número de reintervenciones, que son ya de por sí complejas.
El artículo de hoy pretende evaluar los resultados de la nueva Inspiris Resilia (Edwards Lifescience Inc) y compararlo frente el Mosaic (Medtronic Inc), la bioprótesis que se venía usando en el Hospital Universitario de Sandford (California). Para ello revisaron todas las sustituciones valvulares pulmonares por bioprótesis Mosaic o Inspiris de tamaños valvulares 19mm hasta 29mm. Analizaron la libertad de insuficiencia protésica moderada o más, estenosis con un gradiente Doppler de >36 mm Hg o reintervención.
Se revisaron un total de 225 pacientes, siendo 163 portadores de la válvula Mosaic y 62 de la válvula Inspiris. No se encontraron diferencias significativas en las características basales de ambas cohortes. Los gradientes transprotésicos tras la cirugía fueron bajos en ambos grupos, aunque ligeramente más elevados en los portadores de la prótesis Mosaic. Ningún paciente fue dado de alta con insuficiencia protésica moderada o severa. Se realizó un seguimiento mediano de 7 años para los portadores de la válvula Mosaic y 1,7 años para la válvula Inspiris. Al cabo de 3 años, 10 pacientes con prótesis Mosaic presentaron insuficiencia protésica moderada o más, mientras que en el caso de la cohorte del Inspiris fueron 9 pacientes. Siendo la libertad de insuficiencia moderada o severa del 93% para la cohorte Mosaic y 69% para la cohorte Inspiris. La tasa de estenosis con un gradiente máximo de 36 mm Hg fue similar entre ambos cohortes. En cuanto a las reintervenciones, 2 prótesis Inspiris se reintervinieron antes de los 14 meses por trombosis; uno por endocarditis y otro tras implante de una prótesis percutánea. En el caso de la cohorte Mosaic solo un paciente presentó reintervención en los primeros dos años al realizar el recambio de manera electiva a la hora de ampliar las ramas pulmonares. En el análisis multivariante, el ser portador de prótesis Inspiris y el tamaño protésico fueron factores de riesgo para presentar insuficiencia protésica.
Los autores concluyen que la prótesis Inspiris presenta mayor tasa de insuficiencia moderada o severa respecto a las prótesis Mosaic. Este hecho puede sugerir que la durabilidad de esta nueva prótesis en posición pulmonar puede no ser superior a otras bioprótesis empleadas de manera habitual.
COMENTARIO:
La bioprótesis Inspiris Resilia, desarrollada en 2004 y comercializada en 2017, esta hecha de pericardio bovino que incorpora una tecnología novedosa de preservación de los velos. El procesamiento de dicha válvula consigue una reducción estable de los aldehídos libres y evita el circulo vicioso de calcificación y glicerolización, que expone aun más aldehídos y provoca, a su vez, más calcificación. Los buenos resultados de la tecnología Resilia se pudieron comprobar en el ensayo clínico del 2017 COMMENCE Aortic trial, donde a los 5 años se objetivaron bajos gradientes transprotésicos, escasa insuficiencia protésica y ningún evento de deterioro estructural. Asimismo, esta válvula incorpora varias facilidades para un futuro procedimiento percutáneo valve-in-valve mediante los marcadores radiopacos y una zona de expansión llamado tecnología Vfit. Estas características junto con los buenos resultados clínicos y la preservación en seco, hacen que sea un digno sucesor del Perimount Magna Ease.
En esencia la bioprótesis Inspiris Resilia es una prótesis diseñada y validada para el lado izquierdo del corazón, en concreto la posición aórtica. Y aparentemente, cumple muy bien su función, en posición aórtica. Sin embargo, la hemodinamia y las necesidades de una bioprótesis en el lado derecho son muy distintas. Al igual que una misma tuerca no vale para todos los tornillos, tampoco vale el mismo tipo de bioprótesis en todas las posiciones. Dicha ocurrencia simplifica en exceso la fisiología y hemodinámica cardíaca. Como ya se reportó una de las primeras experiencias de la bioprótesis Insipiris Resilia (comentado en una entrada previa del blog) el fracaso de estas bioprótesis puede ser por un conjunto de mecanismos. Por un lado, los velos bovinos pueden requerir de mayor presión para poder moverse con facilidad, la presión pulmonar puede no ser suficiente para la adecuada excursión de los velos, lo cual, a su vez, podría ser la causa de las insuficiencias registradas. Los velos porcinos, suelen ser más finos, lo que puede facilitar su funcionamiento en una circulación de menor presión. Sin embargo, los velos que componen las bioprótesis Perimount Magna Ease son bovinos, empleados en posición pulmonar, y no han mostrado este tipo de comportamiento. Otra hipótesis, podría ser la tecnología Vfit, que sería responsable de la expansión del anillo protésico al emplearse en un tracto de salida distensible. Hay que recordar que la raíz aórtica se alberga en el esqueleto fibroso cardíaco, mientras que la válvula pulmonar se soporta sobre un infundíbulo muscular y carece del soporte fibroso. La expansión sistólica y la falta de rigidez podrían provocar la mala coaptación de los velos al ser soportadas sobre un marco maleable.
A pesar de ser un estudio unicéntrico, retrospectivo, con un número de pacientes reducido, con todas limitaciones que ello implica, este estudio fue capaz de diferenciar con significación estadística mayor incidencia de insuficiencia protésica en pacientes con la bioprótesis Inspiris Resilia en posición pulmonar.
En conclusión, las hipótesis del fracaso del Inspiris Resilia en posición pulmonar son múltiples, y probablemente sea un cúmulo de todas ellas. Lo que queda claro, es que en posición pulmonar no da los mismos resultados que la posición aórtica. En la guerra y en el amor todo vale, pero el Inspiris en posición pulmonar parece que no.
REFERENCIA:
Ragheb DK, Martin E, Jaggi A, Lui GK, Maskatia SA, Ma M, et al. Short- and Mid-Term Results of Pulmonary Valve Replacement with the Inspiris Valve. Ann Thorac Surg. 2024 Jun;117(6):1203-1210. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.07.049.
