La lesión renal aguda (LRA) aparece en hasta el 50% de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca y se relaciona con mayor riesgo posterior de enfermedad renal crónica y mortalidad. Su origen es multifactorial e incluye hipoperfusión e hipoxia renal, lesión por isquemia-reperfusión, estrés oxidativo e inflamación. Hasta ahora no se había demostrado ningún tratamiento eficaz para reducir su incidencia después de cirugía cardiaca. Los inhibidores de SGLT2 han demostrado efectos renoprotectores y reducción de la progresión de la enfermedad renal crónica y de la LRA a través de la reducción de la reabsorción proximal de sodio y glucosa, de la presión glomerular y de la carga de trabajo renal, manteniendo a la vez la perfusión del riñón. También podrían disminuir la hipoxia renal, la lesión por isquemia-reperfusión y la inflamación. Estudios preliminares con empagliflozina habían mostrado una posible reducción importante de la LRA después de cirugía cardiaca. Este estudio denominado MERCURI-2 fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y diseñado para demostrar superioridad en 7 centros de los Países Bajos entre junio de 2023 y enero de 2025. Se incluyeron pacientes adultos programados para cualquier cirugía cardiaca electiva. Se excluyeron pacientes con diabetes tipo 1, pacientes con diabetes tipo 2 tratados intensivamente con insulina, eGFR basal <20 mL/min/1,73 m², antecedentes de cetoacidosis diabética, presión arterial sistólica <100 mmHg, tratamiento previo con inhibidores de SGLT2, alergia a estos fármacos, embarazo, lactancia o determinadas situaciones relacionadas con posibilidad de embarazo. Los pacientes fueron asignados en proporción 1:1 a dapagliflozina 10 mg diarios 4 dosis desde el día anterior a la cirugía o placebo mediante aleatorización informatizada y doble ciego y se estratificó según sexo, presencia de diabetes tipo 2 y el centro participante.
El evento primario fue la incidencia de LRA durante los 7 días posteriores a la cirugía según los criterios KDIGO. Los eventos secundarios fueron el porcentaje de LRA estadio 3, máximo cambio postoperatorio del filtrado glomerular, fibrilación auricular de novo, estancia en UCI y hospital, eventos adversos mayores a 30 días cardiacos (MACE) o renales (MAKE), discapacidad medida mediante escala WHO-DAS 2.0, días de alta durante los primeros 30 días y calidad de vida mediante EQ-5D-3L. También se analizaron como eventos de seguridad infecciones micóticas genitales, cetoacidosis e hipoglucemia.
Se aleatorizaron finalmente 784 pacientes, 392 en cada grupo. Las características basales fueron semejantes entre grupos. Las cirugías realizadas fueron en un 60% procedimientos únicos (bypass coronario aislado o un procedimiento no coronario) y un 40% de procedimientos combinados. Completaron las cuatro dosis aproximadamente el 88% de los pacientes con dapagliflozina y el 87% de los tratados con placebo. La dapagliflozina redujo significativamente la incidencia de LRA respecto al placebo (RR = 0,54, p < 0,001, reducción absoluta del riesgo de 24 puntos porcentuales). Entre los pacientes que tomaron las cuatro dosis (resultados según tratamiento) el efecto fue similar (RR = 0,52). En cuanto a eventos secundarios, la LRA de estadio 3 fue poco frecuente y similar en ambos grupos (dapagliflozina 0,8%; placebo 0,3%, p = no significativa). Tampoco se encontraron diferencias significativas en el resto de los eventos secundarios. Tras ajustar por sexo, la dapagliflozina continuó asociándose significativamente con menor incidencia de LRA (OR = 0,36; p < 0,001), sin observarse diferencias del efecto entre hombres y mujeres.
La dapagliflozina redujo principalmente los estadios leves y moderados de LRA. Además, cuando se utilizó únicamente la creatininemia para diagnosticar LRA, las incidencias fueron muy similares entre ambos grupos. Fue utilizando exclusivamente el criterio de diuresis cuando la diferencia fue más marcada (21% de LRA con dapagliflozina vs. 48% con placebo). Esto indica que una parte importante de la reducción de la LRA observada en el estudio estuvo relacionada con una menor frecuencia de oliguria postoperatoria.
Los eventos adversos específicos asociados habitualmente a los inhibidores de SGLT2 fueron muy poco frecuentes. En el grupo de dapagliflozina se produjo una infección micótica genital, una cetoacidosis y una hipoglucemia. No se registraron estos acontecimientos en el grupo placebo.
En la discusión, los autores describen como hallazgo principal del estudio que la administración perioperatoria de dapagliflozina redujo la incidencia de LRA después de cirugía cardiaca electiva, aunque no produjo mejoras significativas en los demás resultados secundarios. Estos resultados coinciden con estudios previos realizados con empagliflozina, que también habían encontrado una reducción de la LRA postoperatoria. La incidencia de LRA combinando criterios de diuresis y creatininemia en el grupo placebo fue elevada, alrededor del 52%, superior a la comunicada habitualmente. Cuando se observaban sólo los criterios de creatininemia, la incidencia de LRA fue de alrededor del 15% en cada grupo.
Los principales puntos fuertes del estudio son un gran tamaño muestral, el diseño aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo y de carácter multicéntrico. Sin embargo, existen varias limitaciones, mencionadas ya por los autores, algunas de las cuales consideramos importantes. El resultado primario se evaluó únicamente durante los primeros 7 días, no tuvo suficiente potencia estadística para estudiar adecuadamente LRA estadio 3 o los eventos combinados renales, los resultados solo son directamente aplicables a cirugía cardiaca electiva y no se registró adecuadamente en todos los pacientes el intervalo existente entre la determinación basal de creatininemia y la cirugía. Además, al excluirse pacientes con tratamientos previos con ISGLT2 se limitó la inclusión de pacientes con ICC, DM tipo 2 y enfermedad renal crónica, por lo que constituye una población probablemente más sana que la habitual, lo que hace de nuevo los resultados no extrapolables a pacientes más complejos.
En conclusión, en pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva (y en pacientes probablemente de bajo riesgo), la administración de cuatro dosis de dapagliflozina iniciadas el día anterior a la cirugía redujo significativamente la incidencia de lesión renal aguda durante los primeros 7 días del postoperatorio. Sin embargo, esta reducción de la LRA no se acompañó de mejoras demostrables en otros resultados clínicos secundarios, y una parte importante del efecto observado estuvo relacionada con la reducción de los episodios de oliguria.
COMENTARIO:
En este estudio se analiza el efecto de la administración de dapaglifozina perioperatoria (4 dosis iniciadas en día previo a la cirugía) en pacientes naive para la toma de este tipo de fármacos. Los resultados son realmente impactantes en dos aspectos. En primer lugar, la escasez de pacientes en los que se observaron las complicaciones por las que en la práctica diaria se están suspendiendo estos fármacos antes de la cirugía electiva, fundamentalmente la cetoacidosis. En estudios prospectivos no aleatorizados se ha observado una fuerte asociación entre el tratamiento preoperatorio con este tipo de fármacos y la cetoacidosis euglucémica. La suspensión del fármaco tres días antes previene esta complicación sin que por ello se anule el efecto beneficioso sobre la protección renal en caso de empaglifozina en el ensayo POST-CABGDM. En el MERCURI -2 que ahora analizamos, sólo un paciente del grupo asignado a dapaglifozina presentó esta complicación. Esto nos hace plantearnos si es necesaria esa práctica restrictiva, ya que no hay estudios que comparen de manera aleatorizada en un gran número de enfermos qué ocurre con la función renal de los pacientes a los que se suspende bruscamente un tratamiento crónico con estos fármacos antes de una cirugía cardiaca. Esto plantea una nueva línea de investigación. Probablemente, estos pacientes han sido cuidadosamente monitorizados para prevenir las situaciones en las que se desencadena la cetoacidosis, aunque la hipovolemia, hipoperfusión sistémica, el bajo gasto cardiaco, etc., son situaciones frecuentes en el postoperatorio cardiaco difíciles de prevenir completamente. En segundo lugar, se ha observado una clara disminución del daño renal postoperatorio en los pacientes tratados con dapaglifozina, aunque considerando únicamente el criterio de diuresis, ya que por criterios de creatininemia no hubo diferencias significativas, como tampoco se observaron en la aparición del estadío 3, el más avanzado de fracaso renal. Los autores argumentan al respecto que la protección observada probablemente no pueda explicarse simplemente por un efecto diurético de los inhibidores de SGLT2, ya que estudios previos muestran que el aumento de la diuresis con estos fármacos es pequeño y fundamentalmente transitorio. Sin embargo y, por desgracia, a pesar de la demostrada fuerte asociación que existe entre el fracaso renal y la aparición de eventos adversos postoperatorios de morbimortalidad, aumento de estancias hospitalarias, calidad de vida, etc., ninguna de estas complicaciones ha sido prevenida significativamente en el grupo tratado respecto al placebo a pesar de la elevada muestra del estudio, lo que hace pensar que el efecto clínico neto beneficioso real no ha sido importante. Resultados similares se observaron en el ensayo POST-CABGDM, aunque en ese caso en el que se observó una clara reducción de fracaso renal según criterios AKIN con empaglifozina suspendiéndola 3 días antes, tan solo se aleatorizaron 145 pacientes, lo que supone una ausencia de potencia estadística para revelar diferencias en mortalidad en una población de cirugía coronaria aislada.
Otra limitación importante del estudio, ya apuntada por los autores, es que la inclusión de pacientes se ha sesgado mucho debido a que no se admitieron pacientes con tratamiento con ISGLT2 previo. Y actualmente son cada vez menos los enfermos que se someten a una cirugía cardiaca y no tienen prescritos estos fármacos, ya sea por DM, ICC, enfermedad renal, etc. Por ello, creemos todavía más importante dilucidar si la práctica de suspender estos fármacos antes de la cirugía es imprescindible y, si lo es, en qué pacientes; y si sus efectos beneficiosos sobre la función renal se podrían magnificar manteniéndolos en el preoperatorio inmediato en pacientes seleccionados con menor riesgo de cetoacidosis pero elevado riesgo de disfunción renal. Los efectos para la función renal en enfermos más complejos que los incluidos en este estudio, con alta prevalencia de las comorbilidades poco representadas en el diseño y mayor riesgo de morbimortalidad, sí podría hipotéticamente tener un efecto beneficioso todavía mayor en la protección renal y también en los resultados clínicos. En ese caso, sería necesario mantener el tratamiento con ISGLT2 y monitorizar estrechamente la potencial aparición de sus efectos adversos en el postoperatorio para procurar una identificación y tratamiento precoces, en lugar de suspenderlos rutinariamente en todos los pacientes.
REFERENCIAS:
Ginestal-Calvo J, Flordelís-Lasierra JL, Pérez-Vela JL, et al. Postoperative ketoacidosis in cardiac surgery: incidence, analytical profile, and association with sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors-a prospective observational study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2026;40(2):539-545. doi:10.1053/j.jvca.2025.11.014.
Pitta FG, Lima EG, Tavares CAM, et al. Empagliflozin in patients with type 2 diabetes undergoing on-pump CABG: the POST-CABGDM randomized clinical trial. Diabetes Care. 2025;48(6):988-995. doi:10.2337/dc24-2807.
