La reparación de la disección aórtica aguda de tipo A (ATAAD) ha experimentado importantes avances en las últimas décadas, logrando reducir la mortalidad operatoria hasta valores cercanos al 10–20%. No obstante, los pacientes continúan expuestos a complicaciones aórticas tardías que pueden requerir nuevas intervenciones. Los principales objetivos quirúrgicos son eliminar el desgarro intimal primario, restablecer el flujo por la luz verdadera y evitar la expansión de la luz falsa, aunque la fragilidad del tejido aórtico disecado dificulta especialmente las anastomosis.
Mientras que los desgarros de nueva entrada en la anastomosis distal (DANE) han sido ampliamente estudiados por su influencia en el remodelado aórtico, las complicaciones de la anastomosis proximal han recibido menor atención. En particular, el desgarro de nueva entrada en la anastomosis proximal (PANE, Proximal Anastomotic New Entry), una complicación caracterizada por la presencia de una disección residual o la formación de un pseudoaneurisma en el sitio de la anastomosis proximal, detectada mediante tomografía computarizada con contraste, puede favorecer la perfusión persistente de la luz falsa, la dilatación progresiva de la raíz aórtica, la recurrencia de insuficiencia aórtica y la necesidad de reintervención. Este estudio busca determinar la incidencia y localización anatómica del PANE, identificar sus factores de riesgo perioperatorios y evaluar su impacto en la supervivencia y en las tasas de reintervención proximal a largo plazo.
Se analizaron 532 pacientes con disección aguda de aorta ascendente (ATAAD) sometidos a reparación quirúrgica abierta en el Hospital Central de Kurashiki entre 2003 y 2023. Se excluyeron pacientes sin TC postoperatorio de control o que fueron sometidos a intervención sobre la raíz aórtica, quedando 425 pacientes.
De los 425 pacientes incluidos, 50 (11,8%) desarrollaron PANE en los primeros seis meses tras la cirugía, mientras que 375 (88,2%) no presentaron dicha complicación. Los pacientes con desarrollo de PANE eran, en promedio, principalmente varones, más jóvenes y con superficie corporal más elevada. Además, presentaban con mayor frecuencia insuficiencia aórtica severa preoperatoria.
En relación con la cirugía, el uso de sellante biológico en la anastomosis proximal fue significativamente menos frecuente en los pacientes que desarrollaron PANE. Asimismo, las intervenciones realizadas por cirujanos menos experimentados mostraron una mayor incidencia de esta complicación. El análisis multivariable identificó tres factores independientes asociados al desarrollo de PANE: la insuficiencia aórtica severa preoperatoria (OR = 3,69), la realización de la cirugía por cirujanos menos experimentados (OR = 3,75) y, de forma protectora, el uso de sellante biológico en la anastomosis proximal (OR = 0,37).
Desde el punto de vista anatómico, la mayoría de los casos de PANE se localizaron en el seno no coronario de Valsalva, ya sea de forma aislada o combinada con otros senos. En el 96% de los casos, la localización de la PANE coincidió exactamente con el sitio de la disección preoperatoria, lo que sugiere que esta complicación suele originarse en áreas previamente debilitadas por la enfermedad.
El seguimiento fue del 94,6% de los pacientes, con una mediana de 8,4 años en el grupo sin PANE y de 11 años en el grupo con PANE. Aunque las tasas de supervivencia a los 5, 10 y 15 años fueron inferiores en los pacientes con PANE (76%, 63% y 30%) en comparación con aquellos sin PANE (85%, 68% y 45%), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global. Sin embargo, la presencia de PANE se asoció con una incidencia significativamente mayor de reintervención proximal de la aorta a los 10 años (14,2% frente a 2,2%; p < 0,001). Un total de 17 pacientes requirieron reintervención proximal, principalmente por complicaciones anastomóticas (64,7%). Además, el tiempo hasta la reintervención fue mayor en el grupo con PANE (3,38 frente a 0,38 años; p = 0,038). El análisis de riesgos identificó a la PANE como un fuerte predictor de reoperación proximal (sHR = 8,39), junto con una edad más joven y el sexo masculino como factores asociados a un mayor riesgo de nueva cirugía.
La conclusión a la que llegan los autores es que la PANE es una complicación relativamente frecuente tras la reparación quirúrgica de la disección aguda de aorta ascendente. Aunque no parece afectar significativamente la supervivencia a largo plazo, aumenta de forma importante el riesgo de futuras reintervenciones. La experiencia del cirujano, la presencia de insuficiencia aórtica severa previa y determinadas estrategias técnicas durante la cirugía parecen influir de manera relevante en su desarrollo.
COMENTARIO:
Este estudio muestra los resultados a largo plazo en pacientes intervenidos por disección aórtica aguda y realiza una comparación en supervivencia tras la aparición de una nueva entrada en la zona de anastomosis proximal. Los datos obtenidos nos permiten obtener una perspectiva real sobre los desencadenantes de la PANE, el manejo y los resultados tras la misma.
En el análisis de datos, observamos que la aparición de esta complicación se asocia estrechamente a la fisiología de la disección aórtica previa (continuidad anatómica con la localización de disección primitiva y aparición de la PANE), y a la experiencia del cirujano que lleva a cabo la intervención por disección aórtica aguda en un primer momento. Estos hallazgos refuerzan la importancia tanto de la fragilidad tisular preexistente como de los factores técnicos quirúrgicos en el desarrollo de esta complicación.
Dentro de las cuestiones que nos podríamos plantear en lo referente a este estudio, debemos destacar el papel que desempeñan los sellantes biológicos, presentes e importantes en la hemostasia de las intervenciones cardiacas, pero seguramente infravalorados en el día a día. De hecho, algunos de ellos han sido denostados como factores de riesgo en el desarrollo de complicaciones como pseudoaneurismas, particularmente en relación con el papel de agentes como el glutaraldehído que incorporan en la solución para desnaturalizar agentes biológicos como la albúmina bovina. Este tipo de agentes son ampliamente empleados en la adhesión de las capas de la falsa luz de la disección para conformar una neoíntima, que parece cobrar relevancia a la vista de los hallazgos del presente trabajo.
A pesar de que la supervivencia en pacientes que sufren esta complicación es menor, asociado al elevado riesgo quirúrgico de la reintervención, las cifras no son significativas. Estos resultados son el reflejo de la evidente mejora del manejo terapéutico y de la técnica quirúrgica.
Entre los objetivos que nos podríamos plantear tras la lectura de este estudio encontramos: destacar la importancia de la experiencia quirúrgica con el fin de optimizar resultados postoperatorios tanto a corto como a largo plazo o la importancia del uso de recursos para la fase hemostática de la intervención, la cual no se trata de un mero paso previo al cierre, si no de un factor determinante para la evolución del paciente.
En conjunto, se puede concluir con este estudio que, a pesar de que la PANE es una complicación grave (clínicamente relevante, fuerte asociación con reintervenciones tardías) y relativamente frecuente (casi 1 de cada 9 pacientes) los resultados en la actualidad son buenos, teniendo en cuenta la importancia del control técnico de la anastomosis y el uso selectivo de adhesivos biológicos. En cuanto a la muestra de pacientes excluida, se subraya la necesidad de seguimiento estrecho mediante imagen, dado que la PANE multiplica por más de 8 el riesgo de reintervención a largo plazo.
REFERENCIA:
Yamashita G, Yaegashi K, Takauchi T, Nakano S, Sakai J, Hirao S et al. Proximal Anastomotic New Entry Tear Following Surgical Repair of Acute Type A Aortic Dissection: Anatomical Location, Risk Factors, and Impact on Long-Term Outcomes. Eur J Cardiothorac Surg 2026; doi:10.1093/ejcts/ezag144.
