La disección aórtica iatrogénica (iAD) es una complicación poco frecuente y potencialmente grave que puede producirse en el contexto de intervenciones cardíacas y de técnicas percutáneas. Como cirujanos cardíacos, es importante diferenciarla de la disección aguda espontánea (sAD) y conocer su presentación clínica, estrategia terapéutica y resultados esperables, ya que forma parte de las complicaciones derivadas de nuestra actividad.

El objetivo de este reciente estudio publicado por Harris et al. basado en los datos del International Registry of Acude Aortic Dissection (IRAD), es comparar la iAD con la sAD, así como explorar las diferencias según las causas iatrogénicas (cirugía cardíaca o procedimientos asociados a catéteres).

El IRAD recoge de forma prospectiva y retrospectiva pacientes entre 1996 y 2023, con diagnóstico de disección aórtica aguda o hematoma intramural. Los casos se clasificaron como sAD o iAD, definiéndose ésta última como consecuencia de procedimientos quirúrgicos cardíacos, cateterismos coronarios, intervenciones percutáneas y otros procedimientos invasivos sobre la aorta.

Del total de pacientes (n=13.455), 333 (2.5%) presentaron iAD (252 de tipo A y 81 de tipo B). Se compararon características demográficas, comorbilidades, presentación clínica, hallazgos de imagen, estrategias de tratamiento y mortalidad. La causa más frecuente de iAD tipo A fue la cirugía cardíaca (51%), seguida de procedimientos con catéter (41%). Ocurrió al contrario en las iAD tipo B, donde la causa más frecuente fueron los procedimientos relacionados con catéter (47%) seguida de la cirugía cardíaca (32%). Los pacientes con iAD eran significativamente mayores que los de sAD y presentaban mayor carga de comorbilidades (especialmente aterosclerosis, aneurisma aórtico conocido, enfermedad valvular, diabetes y enfermedad arterial periférica). La proporción de mujeres fue mayor en la iAD, especialmente en la disección tipo A.

Desde el punto de vista clínico, la iAD se caracterizó por una presentación atípica. Hasta un 30% de los pacientes con iAD no presentaron dolor, y cuando este existía era menos brusco, intenso o irradiado en comparación con la sAD. También fueron menos frecuentes los síntomas neurológicos. En consonancia con ello, la tomografía computarizada se utilizó con menor frecuencia como prueba diagnóstica inicial, siendo más habitual el diagnóstico intraoperatorio o mediante aortografía.

En los estudios de imagen, los pacientes con iAD presentaron diámetros aórticos significativamente menores en todos los segmentos evaluados y menor prevalencia de insuficiencia aórtica y derrame pericárdico, sobre todo en la disección tipo A. La extensión de la disección fue más limitada, con una mayor proporción de casos confinados a la aorta ascendente o al arco aórtico.

En cuanto al tratamiento, la mayoría de las disecciones tipo A fueron tratadas quirúrgicamente en ambos grupos. Sin embargo, el manejo médico fue más frecuente en la iAD que en la sAD (13% vs. 8%; p = 0,016). Este abordaje conservador se observó sobre todo en las iAD de etiología relacionada con catéter y en pacientes de mayor edad o con presencia de comorbilidades. El tiempo desde el diagnóstico hasta la intervención fue mayor en la iAD. En la disección tipo B, las estrategias terapéuticas fueron similares entre iAD y sAD, aunque con menor uso de técnicas endovasculares en la iAD.

La mortalidad hospitalaria global fue mayor en la disección tipo A iatrogénica que en la espontánea (25.8% vs. 18.4%, p = 0,005). No se observaron diferencias significativas en mortalidad entre las causas de disección tipo B. En los pacientes con disección tipo A tratados médicamente, la mortalidad fue menor en la iAD que en la sAD, mientras que en los pacientes tratados quirúrgicamente la mortalidad fue superior en la iAD. Sin embargo, tras el ajuste multivariable, la iAD no se asoció de forma independiente con mayor mortalidad hospitalaria en la disección tipo A. El análisis de supervivencia mostró una menor supervivencia a 4 años en los pacientes con la iAD tipo A en comparación con la sAD tipo A (74,9% vs. 85,8%; p = 0,003), diferencia que se atenuó al ajustar por edad, aunque persistió una tendencia desfavorable.

En resumen, la disección aórtica iatrogénica es infrecuente, afecta a pacientes de mayor edad y con mayor carga de comorbilidades. Suele presentarse con síntomas atípicos y menores diámetros de aorta. El manejo, especialmente en la disección tipo A, es más heterogéneo y con mayor frecuencia de tratamiento médico. Aunque la mortalidad bruta es mayor en la iAD tipo A, esta diferencia no se mantiene tras el ajuste por factores de confusión, si bien la supervivencia a medio plazo sigue siendo inferior.

COMENTARIO:

La disección aórtica iatrogénica es una entidad poco frecuente, pero de enorme relevancia clínica en nuestra práctica como cirujanos cardíacos. Este trabajo basado en el registro IRAD nos ofrece un análisis amplio y detallado, y su principal fortaleza radica en el gran tamaño muestral y en la posibilidad de encontrar diferencias relevantes entre la iAD y la sAD, así como de explorar subgrupos según la etiología iatrogénica.

Resulta relevante la clara diferencia en el perfil del paciente entre ambos tipos de disección. La iAD aparece en pacientes de mayor edad, con aterosclerosis establecida y enfermedad cardiovascular previa, un perfil que refleja tanto la indicación de los procedimientos que la desencadenan como una mayor vulnerabilidad de la pared aórtica. La mayor proporción de mujeres, junto con diámetros aórticos menores, sugiere que factores anatómicos y de tamaño vascular podrían influir en la susceptibilidad a la lesión iatrogénica, un aspecto que merece ser explorado con mayor detalle en futuros estudios.

Desde el punto de vista clínico, la presentación atípica de la iAD tiene implicaciones directas para la práctica diaria. La ausencia de dolor o la presencia de síntomas inespecíficos, a menudo en un contexto de sedación, anestesia o postoperatorio inmediato, favorece el retraso diagnóstico. Este hecho se refleja en el mayor tiempo hasta la intervención y en el menor uso de la tomografía computarizada como prueba diagnóstica inicial. Para el cirujano cardíaco y el cardiólogo intervencionista, estos datos subrayan la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante cualquier deterioro hemodinámico, isquemia miocárdica o hallazgo ecocardiográfico inesperado tras procedimientos invasivos.

El estudio también aporta información relevante sobre la extensión anatómica de la iAD, en donde la disección suele ser más limitada y asociarse a menor insuficiencia aórtica y menor incidencia de taponamiento, lo que probablemente influye en la decisión terapéutica. Este patrón anatómico podría explicar, al menos en parte, por qué un subgrupo de pacientes con iAD tipo A, especialmente de etiología relacionada con catéter, puede ser manejado de forma conservadora con resultados aceptables, algo impensable en la mayoría de sAD tipo A.

Merece una reflexión específica la mayor mortalidad en la disección tipo A iatrogénica, especialmente cuando es consecuencia de cirugía cardíaca. Estos pacientes acumulan varios factores de riesgo: patología de base grave, cirugía compleja previa, necesidad de canulación alternativa y mayores dificultades para la protección cerebral y miocárdica. Aunque el análisis multivariable atenúa la diferencia de mortalidad, el impacto clínico es evidente y obliga a extremar las medidas preventivas en cada procedimiento y a individualizar la indicación quirúrgica.

El trabajo pone de manifiesto la ausencia de guías claras y específicas para el manejo de la iAD. Las recomendaciones actuales se basan en gran medida en las recomendaciones de la sAD, pese a que la iAD presenta características propias en cuanto a etiología, extensión y contexto clínico. La mayor utilización de tratamiento médico en la iAD refleja esta incertidumbre y la necesidad de un enfoque más personalizado.

Otro aspecto a destacar es la evolución a medio plazo. La menor supervivencia a 4 años en la disección tipo A iatrogénica sugiere que el impacto de la iAD no se limita al episodio agudo, sino que puede condicionar un peor pronóstico a la larga, probablemente relacionado con la carga de comorbilidades de los pacientes y con las secuelas del evento inicial. Este hallazgo refuerza la importancia del seguimiento estrecho y del control riguroso de los factores de riesgo en estos pacientes.

Entre las limitaciones del estudio, inherentes al diseño de un registro, destacan la falta de detalles técnicos sobre los procedimientos que originaron la iAD, la variabilidad en las decisiones terapéuticas y la posible infraestimación de casos leves o perdidos por no ser diagnosticados. Asimismo, la heterogeneidad temporal del registro, aunque ajustada en el análisis, introduce cambios en la práctica clínica que pueden influir en los resultados.

En conclusión, este trabajo nos aporta una visión actualizada de la iAD, subrayando que se trata de una entidad distinta de la sAD, con un perfil clínico propio y desafíos específicos en el diagnóstico y el tratamiento. Para el cirujano cardíaco, los datos refuerzan la necesidad de prevención, reconocimiento precoz y toma de decisiones individualizada. A medida que aumente el número de procedimientos transcatéter y endovasculares, será imprescindible generar evidencia adicional que permita definir estrategias de manejo más estandarizadas y mejorar los resultados de estos pacientes.

REFERENCIA:

Harris KM, Parikh NB, Nienaber CA, Woznicki EM, Evangelista A, Schermerhorn M, et al. Iatrogenic aortic dissection: Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Dec;170(6):1503-1510.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2025.05.011.