¿Qué hacer cuando una bomba de flujo microaxial de soporte parcial no parece suficiente para estabilizar a un paciente con shock cardiogénico antes de implantar una asistencia ventricular de larga duración? Una opción es mantener el dispositivo hasta la cirugía y otra, escalar previamente a una bomba capaz de proporcionar soporte completo. Este estudio multicéntrico europeo compara ambas estrategias y analiza si la escalada a un dispositivo temporal de mayor soporte puede desempeñar un papel en la preparación del paciente antes del implante de una asistencia ventricular de larga duración.
Las bombas de flujo microaxial se utilizan cada vez más como soporte circulatorio temporal en el shock cardiogénico. Los dispositivos de soporte parcial, como Impella CP®, pueden implantarse de forma percutánea y proporcionar un flujo de hasta 3,5 L/min. Esta facilidad de implante favorece su utilización en la fase aguda, incluso en centros sin capacidad para ofrecer terapias avanzadas, permitiendo estabilizar inicialmente al paciente y trasladarlo posteriormente a un centro de referencia para implantar una asistencia ventricular de larga duración (dLVAD). Por el contrario, los dispositivos de soporte completo, como Impella 5.5®, pueden alcanzar flujos de hasta 5,5 l/min, pero requieren un abordaje quirúrgico para su implante. Esta mayor complejidad limita su disponibilidad y hace que muchos pacientes lleguen a los centros terciarios con una bomba de soporte parcial ya implantada. Es entonces cuando surge una decisión clínica relevante: ¿mantener el soporte parcial hasta el implante de una asistencia ventricular izquierda de larga duración o sustituirlo por una bomba de soporte completo? El dilema es especialmente importante cuando el paciente es portador, además, de soporte extracorpóreo venoarterial. En esta situación, el menor flujo proporcionado por la bomba de soporte parcial puede dificultar la descarga del ventrículo izquierdo y la retirada del soporte extracorpóreo, con posibles consecuencias sobre la evolución posterior. Aunque se conocen las diferencias entre ambos tipos de bombas y se recomienda el soporte completo cuando se prevé un soporte temporal prolongado, existe poca evidencia que indique si un paciente que ya lleva implantado un dispositivo de soporte parcial debe ser escalado, y tampoco está establecido cuál sería el mejor momento para hacerlo. Es precisamente esta incertidumbre la que intenta abordar el estudio.
Los autores realizaron un estudio retrospectivo multicéntrico con 130 pacientes procedentes de 17 centros terciarios europeos de Alemania, Italia, Bélgica, Países Bajos, República Checa, Dinamarca y Austria. En todos ellos se había implantado inicialmente una bomba microaxial de soporte parcial (ps-mAFP: “partial support microaxial flow pump”) antes del implante de un dLVAD. En 92 pacientes (70,8 %) se mantuvo este soporte parcial hasta la cirugía, mientras que 38 (29,2 %) fueron escalados previamente a una bomba de soporte completo (fs-mAFP: “full support microaxial flow pump”). El objetivo principal fue evaluar la supervivencia a los 30 días del implante de la asistencia ventricular izquierda de larga duración. De forma secundaria, se comparó la evolución clínica de ambas estrategias durante el soporte temporal (fundamentalmente en términos de movilización y retirada del soporte extracorpóreo venoarterial). También se analizaron las complicaciones posteriores al implante (fracaso ventricular derecho que requiriera de implante de dispositivo, ictus, fracaso respiratorio, hepático o renal y complicaciones hemorrágicas), así como la supervivencia al año del implante del dLVAD.
Las características basales fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, existieron diferencias en la etiología del shock cardiogénico; siendo el infarto agudo de miocardio más frecuente entre los pacientes escalados (76,3% frente a 35,9%; p < 0,001), mientras que en el grupo que mantuvo el soporte parcial predominaron otras causas de shock. Los pacientes escalados permanecieron más tiempo con soporte temporal antes del implante definitivo, con una mediana de 12 días frente a 7 días en el grupo que mantuvo el soporte parcial (p < 0,001). Entre aquellos que precisaron soporte extracorpóreo venoarterial concomitante, su retirada antes de la cirugía fue posible con mayor frecuencia tras la escalada a soporte completo (71,4% frente a 11,3%; p < 0,001). No se observaron diferencias en el objetivo principal del estudio: la supervivencia a 30 días fue del 89,5% en los pacientes escalados y del 84,8% en aquellos que mantuvieron el soporte parcial (OR ajustada = 1,00; p = 0,992). Durante el soporte temporal, la escalada se asoció con una mayor posibilidad de retirar el soporte extracorpóreo venoarterial antes del implante (71,4 % frente a 11,3 %; p < 0,001) y con una mayor movilización de los pacientes (cerca del 30% de los pacientes consiguió movilizarse fuera de la cama, frente a solo el 6% en pacientes con ps-mAFP). En el momento de la cirugía, el grupo escalado presentaba además menor necesidad de soporte inotrópico y un perfil bioquímico más favorable. No hubo diferencias en la necesidad de implante de asistencia derecha (RVAD) entre ambos grupos (p= 0,273). Aunque la supervivencia precoz fue comparable; la mortalidad durante el primer año fue menor en el grupo escalado (HR = 0,41; p = 0,048). Por otra parte, los pacientes que mantuvieron simultáneamente una bomba de soporte parcial y soporte extracorpóreo venoarterial presentaron el doble de riesgo de mortalidad que el resto de estrategias de soporte (HR = 2,06; p = 0,013).
Los autores concluyen que la escalada a una bomba de soporte completo, especialmente cuando coexiste soporte extracorpóreo venoarterial, podría favorecer un mayor grado de recuperación orgánica y proporcionar un mejor preacondicionamiento antes del implante del dLVAD, traduciéndose en una mejor supervivencia a medio plazo.
COMENTARIO:
Este trabajo aborda una pregunta muy concreta, pero de gran trascendencia clínica: ¿debemos llegar cuanto antes al implante de la asistencia definitiva o merece la pena invertir tiempo en optimizar al paciente con un soporte temporal más eficaz? Los resultados de este artículo parecen apoyar la segunda estrategia en determinados pacientes. La escalada no mejoró la supervivencia precoz, pero se asoció con una situación clínica aparentemente más favorable antes de la cirugía: mayor posibilidad de retirar el soporte extracorpóreo, menor necesidad de inotrópicos, mayor movilización y mejores marcadores de recuperación orgánica. Es decir, el posible beneficio podría no proceder simplemente de utilizar una bomba con mayor flujo, sino de disponer de mejores condiciones para preparar al paciente antes de la asistencia definitiva. Los propios autores plantean este mecanismo como una posible explicación de la diferencia observada en la supervivencia a medio plazo.
Probablemente, el hallazgo con mayor repercusión práctica de este trabajo se encuentre en el subgrupo de pacientes que mantienen simultáneamente una bomba microaxial de soporte parcial y soporte extracorpóreo venoarterial. En este subgrupo, la supervivencia al año fue del 55,5%, frente al 79,5% del conjunto de pacientes tratados con otras estrategias; con lo que mantener el soporte extracorpóreo hasta el momento de implantar la asistencia definitiva puede ser un marcador de mayor gravedad y de peor pronóstico.
En este escenario, escalar a un dispositivo de soporte completo podría favorecer la descarga ventricular y permitir reducir o retirar el soporte extracorpóreo antes del implante del dLVAD. Por ello, más que plantear una escalada sistemática, estos resultados señalan especialmente al paciente en el que no es posible retirar el soporte extracorpóreo como un posible candidato a intensificar el soporte ventricular. En pacientes menos comprometidos, una bomba de soporte parcial aislada puede proporcionar un soporte suficiente y evitar los riesgos asociados a un nuevo procedimiento quirúrgico. Por tanto, la escalada no debería plantearse de forma sistemática, sino individualizarse según la evolución clínica, las necesidades de soporte y el pronóstico del paciente.
Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela. El carácter retrospectivo del estudio y el reducido número de pacientes, especialmente en el grupo de escalada, limitan la solidez de sus conclusiones. Además, la decisión de escalar el soporte no siguió unos criterios preestablecidos, sino que dependió de la situación clínica y de la práctica de cada centro. Esto introduce un importante sesgo de selección y dificulta conocer hasta qué punto las diferencias observadas se deben realmente al cambio de dispositivo.
Por tanto, el mensaje clínico no debería ser “escalar siempre”, sino evitar llegar precipitadamente al implante definitivo con un paciente insuficientemente optimizado. Una bomba de soporte parcial aislada puede ser suficiente en pacientes seleccionados y realizar una escalada innecesaria añade los riesgos de un procedimiento quirúrgico. En cambio, en pacientes más críticos, en los que resulta imposible retirar el soporte extracorpóreo, persiste una elevada necesidad de inotrópicos, la descarga ventricular es insuficiente o aparecen complicaciones del dispositivo, la escalada puede convertirse en una estrategia razonable para ganar tiempo de recuperación y preparar mejor al paciente. Esta propuesta es coherente con el algoritmo planteado por los propios autores, aunque todavía debe entenderse como una hipótesis clínica respaldada por evidencia observacional y no como una estrategia definitivamente demostrada.
REFERENCIA:
Lewin D, Nersesian G, Rojas SV, Pieri M, Szymanski MK, Koij J, et al. Impact of partial- to full-support escalation with microaxial flow pumps prior to durable left ventricular assist device implantation. Eur J Cardiothorac Surg. 2026;68(5):ezag165. doi:10.1093/ejcts/ezag165.
