Los diez mandamientos de los injertos de vena safena.

Trabajo de revisión que analiza las medidas aplicables y la evidencia disponible para mejorar la permeabilidad de los injertos de vena safena a largo plazo.

El principal de los mandamientos del éxito de la cirugía de revascularización miocárdica es la revascularización completa. Sin embargo, por mera lógica socrática, si sólo disponemos de 4 injertos arteriales teóricos (considerando ambas arterias radiales) y si algunos pacientes presentan limitaciones o contraindicaciones para el uso de los mismos, se antoja difícil poder llevar a cabo una cirugía de calidad prescindiendo absolutamente de los injertos de vena safena. Personalmente, considero una media normal en cuanto al número de injertos en los procedimientos de revascularización de un servicio por encima de tres, siendo frecuentes los procedimientos que requieren cuatro o más pontajes para el tratamiento de la enfermedad multivaso, y en los que debe considerarse sistemáticamente el tratamiento del territorio derecho, si presenta buen calibre y desarrollo, aunque presente oclusión crónica.

Salvo excepciones, estos axiomas hacen que el uso de injertos de vena safena sea el predominante en la práctica cotidiana. Su uso fue promovido por Favaloro, que estandarizó el procedimiento con este injerto. De hecho, algunos equipos todavía consideran abordajes más conservadores con uso de un único injerto arterial por procedimiento, lo cual todavía genera mayor dependencia de la misma.

La revisión propuesta a continuación analiza diferentes aspectos al respecto de cuidar la calidad y la permeabilidad de los injertos de vena safena. Debemos pensar que, a igualdad de resultado hemodinámico intraoperatorio, una amplia variedad de factores técnicos dependientes del propio injerto podrá condicionar la permeabilidad a medio  y largo plazo, independientemente de la calidad anastomótica y el vaso pontado, con su grado de lesión proximal y calidad del lecho distal.

  1. Comprueba la función de todos los injertos: este hecho es aplicable a cualquier injerto utilizado en cirugía de revascularización, ya que se trata de un estándar de calidad imprescindible hoy en día. La adecuada función de un injerto en el futuro no puede garantizarse si presenta fallo intraoperatorio, definido como presencia de flujo <15-20 cc/min y/o índice de pulsatilidad >3-3.5 (>5 para el territorio coronario derecho). Se recomienda llevar a cabo múltiples mediciones una vez construidas las anastomosis, tanto durante la circulación extracorpórea, como previamente a la reversión de la heparinización. Sin embargo, la medición definitiva debe considerarse aquella con la protamina administrada, previamente al cierre esternal y con presión arterial media >70 mmHg (sistólica >100 mmHg). Las características de la medición deben ponerse en contexto del vaso, territorio e injerto utilizados, aún presentando características de aparente normofunción. Debe considerarse el valor de flujo reverso <3%, a partir del cual, si se supera, puede considerarse competencia de flujo, bien por falta de significación de la lesión proximal del vaso pontado o bien por la suplencia de ese territorio desde otros, pontados o no. Este hecho puede darse aún con parámetros de normofunción del injerto, pero también puede tener implicaciones sobre la permeabilidad. En el caso de los arteriales, por desarrollo de “fenómeno de la cuerda” por vasospasmo, y en los venosos por hiperplasia intimal y aterosclerosis acelerada. En caso de evidenciarse disfunción del injerto o un resultado no esperado, debe revisarse todo el trayecto, confirmar su adecuada geometría, estar seguro de la calidad anastomótica realizada y, en último caso, puede aplicarse otra herramienta, la ecografía epiaórtica/epicárdica. Con el adecuado entrenamiento, pueden identificarse patrones de lesión del injerto y problemas en los sitios de anastomosis que pueden explicar el resultado obtenido. La combinación de ambos sistemas puede llegar a motivar entre un 10-25% de cambio en la estrategia planteada o necesidad de revisión del resultado de la misma.
  2. Eliminar el tejido perivascular es utilizar un injerto incompleto: se trata de uno de los aspectos que más hincapié hace el trabajo seleccionado. La utilización de los injertos esqueletizados ha sido propuesta como una técnica que facilita su uso, sobre todo al prevenir errores técnicos por interferencia de la adventicia con el control de ramas o realización de las anastomosis. Favaloro ya indicó: “debe tenerse cuidado con disecar sólo la vena, evitando tanto como se pueda la adventicia que la rodea”. Sin embargo, el manejo de injertos esqueletizados (venosos y arteriales), también previene de daños durante su extracción, así como mantiene la autorregulación de los mismo, en parte nerviosa/paracrina (por factores independientes del endotelio precursores del óxido nítrico y prostaglandinas) y, sobre todo, nutricia a través de los vasa vasorum. Se ha descrito que, para los injertos arteriales, el uso como esqueletizados puede aportar más longitud y limitar la tendencia espástica disponiendo de mayor calibre. Sin embargo, la biología de los injertos venosos es otra y, al no ser la espasticidad ni lo limitado del calibre problemas habituales, perder un armazón que mantenga la estructura del injerto y contenga las fuerzas derivadas de su arterialización, puede condicionar peores resultados a largo plazo. El trabajo habla de “la sexta capa” del injerto y, por consiguiente, utilizarlo sin el tejido graso perivascular es como utilizar un injerto incompleto. Existen trabajos donde la aterosclerosis del injerto se ve acelerada si pierde los vasa vasorum, al tratarse de un mero conducto sin red capilar nutricia. Además, aspectos interesantes estudiados por el grupo responsable del trabajo, advierten de menores fenómenos meta-inflamatorios o de inflamación crónica en la grasa periinjerto (de arteria mamaria o de vena safena) respecto del epicardio de los vasos coronarios. Este hecho favorece la biología del mismo y la liberación de factores intraluminales que contrarresten la progresión de la enfermedad del lecho nativo. Como cualquier variación técnica, existen contrapartidas. En este caso, para los injertos venosos, la extracción con tejido adiposo puede conducir a mayores errores de anastomosis por interferencia de la adventicia así como a mayores grados de lesión del nervio safeno. Para la arteria mamaria, es conocida una mayor frecuencia de mediastinitis por lo que no se recomienda su uso pediculado bilateral. La pediculación proporciona una menor longitud de injertos, particularmente los arteriales, pero también protege de acodamientos en el trayecto.
  3. Extracción de injertos, tocar lo mínimo: el grupo responsable del trabajo, así como las guías clínicas abogan por una estrategia “sin tocar” entre la que se incluyen varios aspectos: la pediculación anteriormente mencionada, la realización de las anastomosis sin tocar el endotelio coronario ni del injerto con el instrumental y siendo este contacto mínimo en los pasos de aguja, minimizar el calibre del hilo y aguja utilizados y control de ramas con mínima interferencia con el vaso. De hecho, a este efecto, el control de las ramas debe realizarse con clips o ligaduras proximales y distales y corte en frío. Prácticas de electrocoagulación sólo conducen la transmisión de corriente al interior del vaso y generación de una lesión térmica, potencial causante de focos de degeneración en el futuro.
  4. Queda prohibida la distensión de los injertos: una práctica común es la distensión del injerto venoso, para comprobar la estanqueidad del control de ramas y dotarlo de un mayor calibre. Aunque este hecho pueda proporcionar un injerto más manejable y hasta un posible mejor resultado hemodinámico inmediato, causa un grave daño a la pared del mismo, por disrupción de las capas de la vena y apertura de ventanas en la túnica media y elástica que favorecen la penetración de células inflamatorias, la hiperplasia intimal y el proceso aterosclerótico. El injerto debe ser comprobado con un flush intraluminal sin oclusión distal, puesto que ya sufrirá una presurización derivada de su conexión al territorio arterial, si bien esta seguirá siendo mucho más controlada que la que podamos infligirle con nuestras manos.
  5. La permeabilidad prima sobre la estética: a este efecto, los autores del trabajo son muy críticos con la extracción endoscópica de injertos. Reconocen una mayor tasa de problemas de herida con la extracción abierta pero, hasta el momento, las técnicas y sistemas utilizados someten al injerto a traumas que condicionarán su permeabilidad futura. El control de las ramas con coagulación directa ya ha sido argumentado con anterioridad, junto a la excesiva esqueletización o tracciones que incluso llevan a la disrupción endotelial. Describen experiencias con prototipos y modificaciones de la técnica con los sistemas actualmente comercializados para preservar la grasa periadventicial o realizar un control de las ramas colaterales con electrocoagulación bipolar (que causa lesión mucho más focal). Sin embargo, no se puede ofrecer una recomendación que soporte la establecida actualmente en las guías clínicas, claramente sujeta a intereses económicos y donde debería valorarse que la calidad de los injertos obtenidos bien vale una herida más aparatosa si va a condicionar el pronóstico del enfermo.
  6. Los exostents retrasan la aparición de la hiperplasia intimal: en este apartado, los autores realizan una pequeña revisión del papel de los exostents, particularmente el VEST, como soporte de los injertos de vena safena. Se entiende su uso para aquellos injertos esqueletizados. Describen la experiencia con los 5 trabajos publicados (VEST I-IV y CTSN VEST) si bien existen otras experiencias análogas a estos estudios publicadas por otros autores, con incluso metodología calcada de ensayo clínico. A este efecto, recientemente, nuestro grupo publicó un metaanálisis que agrega la evidencia al respecto, sin encontrar diferencias en los eventos clínicos o la permeabilidad, pero sí marcadas en cuanto a la degeneración de los injertos de vena safena, en términos de irregularidad luminal por desarrollo de hiperplasia intimal. Este fenómeno es el principal factor de remodelado adverso de los injertos y empieza a ocurrir a partir de los primeros meses tras la construcción de las anastomosis, siendo el principal factor de fallo a largo plazo. Está producido por las fuerzas de cizallamiento parietal que llevan a la proliferación subendotelial de tejido fibro-inflamatorio en un proceso análogo a la aterosclerosis. Contrarrestar estas fuerzas con un soporte externo, bien de tejido periadventicial o de mallado sintético podría llevar a minimizarlas, prolongando la durabilidad de los mismos. Sin embargo, uno de los principales factores es que los trabajos VEST disponen de un seguimiento todavía insuficiente para determinar beneficios a largo plazo en términos de permeabilidad de esa mejor regularidad luminal.
  7. Debe cuidarse de la geometría de los injertos tanto como de las anastomosis: la construcción de los injertos no concluye con la extracción y una buena calidad anastomótica. En muchas ocasiones, el fallo de los mismos viene producido por acodamientos durante el trayecto, fenómeno conocido como geometría. Esta debe tener en cuenta su trayecto sobre la superficie del corazón y la relación con el vaso pontado ya que, flujos poco laminares como las configuraciones de anastomosis latero-laterales “en diamante”, pueden condicionar fenómenos de hiperplasia intimal focal y, a fin de cuentas, el fallo de la revascularización. Además, tenemos que tener en cuenta que la configuración de los injertos no es la misma con el retractor esternal que con la apertura de trabajo, siendo recomendable realizar mediciones con el separador cerrado. Esta es una práctica personal habitual, para garantizar que no se produce modificación de la configuración de los mismos. Sin embargo, los resultados obtenidos deben ser similares a los de la medición “oficial” anteriormente descrita, y que debe realizarse en sitios lo más próximos posible a la anastomosis distal. Otro factor a tener en cuenta es que lo injertos deben tener una longitud suficiente ya que, en el corto plazo, sufren otro fenómeno de remodelado que es la dilatación. Esto afecta a injertos arteriales pero, sobre todo, a los de vena safena y es debido, en este caso, a fuerzas transmurales. La dilatación conlleva, como ocurre con los stents, a un acortamiento longitudinal y, aquella geometría que era suficiente para la configuración inicial, puede que posteriormente condicione distorsión de las anastomosis o de la relación con las estructuras epicárdicas. Este efecto puede ser más patente en anastomosis secuenciales, particularmente en la que se lleva a cabo a nivel distal. El gran problema de este aspecto es la nula posibilidad de predicción de ocurrencia de este fenómeno, para el que sólo podemos cuidar la longitud utilizada y prevenir el desarrollo de acodamientos en el trayecto.
  8. Protección del endotelio: lavado y almacenado: cuando se habló de evitar la distensión, se habló de un flushluminal pero, ¿con qué?. Es común el uso de suero fisiológico heparinizado, sin embargo, este producto constituye un auténtico veneno endotelial que produce deterioro y denudación del mismo, convirtiendo al injerto en un mero “conducto-zombie”. Las soluciones utilizadas para el lavado intraluminal con sangre se han propuesto como una solución, al confiar en que la sangre presenta factores tampón y sería aparentemente más fisiológica. La única ventaja de la sangre es su color, y que permite una mejor comprobación de la estanqueidad de las ramas o anastomosis. Sin embargo, la sangre estancada, sobre todo en contacto con superficies plásticas o metálicas, presenta altos grados de activación plaquetaria y leucocitaria, que afectan al injerto si queda almacenado hasta su utilización. La acción más correcta parece la utilización de soluciones no sanguíneas tamponadas y con características osmóticas lo más similares al plasma. Diferentes productos han sido sugeridos como la clásica papaverina (demasiado ácida, por lo que no se recomendaba su uso intraluminal, soliéndose asociar con sangre total, con los perjuicios ya argumentados) o la solución de Hong-Kong o de He (verapamilo + nitroglicerina tamponados a pH 7.4). La gran promesa recae en la solución Duragraft®, que aunque todavía dispone de evidencia clínica pobre que respalde su uso, ha demostrado excelentes resultados en estudios in vitro como un excelente conservador endotelial, tanto para los flush (manchado con sangre) como para el almacenamiento.
  9. Cuatro palmos de injerto, no pueden ser todos iguales: una práctica común también es el uso de la vena safena, “según sale”, obteniendo una longitud suficiente en función del número de injertos planteados. La presencia de varices visibles debiera hacernos prescindir del injerto, pero no es infrecuente la tolerancia de irregularidades o incluso varicomas en la configuración de los injertos. Aunque están descritas técnicas de reparación, estas deben limitarse a escenarios sin más alternativa, siendo mucho más recomendable seleccionar tramos de injerto adecuados que, al fin y al cabo, van a ser los que eviten que el paciente pueda tener eventos isquémicos en el futuro. Una práctica poco frecuente también es la evaluación preoperatoria del injerto, que puede realizarse con una ecografía y que puede darnos idea de la estrategia quirúrgica a seguir. Esta práctica permite reducir la morbilidad de heridas innecesarias en el abordaje abierto o predecir la presencia de ramas importantes en los abordajes por puentes cutáneos o endoscópico.
  10. El estándar es un vaso, un injerto: a pesar de la versatilidad de los injertos de vena safena y la posibilidad de uso casi infinita, a cada cual más creativa: secuencial, compuesta, prolongación de injertos de arteria mamaria… debe advertirse que la “diversión” está reñida con la ciencia: la evidencia disponible comprende sólo injertos de vena safena utilizados como injerto único con dos anastomosis, proximal en aorta y distal en el vaso nativo. Otro cantar tienen los injertos arteriales, donde los propios ensayos clínicos admiten configuraciones más variadas. Por ello, si la permeabilidad de estos injertos es peor con la mejor de las configuraciones, este tipo de exotismos debiera minimizarse salvo en circunstancias de necesidad donde, por la limitación de disponibilidad de injertos, no pudiera llegar a ofrecerse una revascularización completa.

COMENTARIO:

El injerto de vena safena, aún denostado y menospreciado, sigue estando vigente 60 años más tarde. Su versatilidad y fácil disponibilidad le han proporcionado dosis de maltrato y uso desconsiderado a partes iguales. Y mientras las arterias mamarias eran consideradas como el santo grial y la arteria radial como la eterna aspirante a segundo injerto, con la pobre vena parecía valer casi todo. Nuevos conceptos y el destierro de otros parecen ser necesarios a medida que disponemos de recursos y evidencia para seguir perfeccionando una de las técnicas más antiguas de los tratamientos quirúrgicos vigentes en general y de la cirugía cardiaca en particular. Debe dejarse de pensar en la vena safena como “el spaguetti” para darle el trato que se merece: el de un injerto de revascularización coronaria con su biología, indicaciones e “instrucciones” de uso.

REFERENCIA:

Mikami T, Dashwood MR, Kawaharada N, Furuhashi M. An Obligatory Role of Perivascular Adipose Tissue in Improved Saphenous Vein Graft Patency in Coronary Artery Bypass Grafting. Circ J. 2024 May 24;88(6):845-852. doi: 10.1253/circj.CJ-23-0581.

 

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