El trasplante cardíaco (TC) continúa siendo el estándar de tratamiento para pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca avanzada (ICA). Sin embargo, sólo una pequeña proporción de pacientes con ICA acceden a él. La mayor limitación para la expansión del TC como terapia es el reducido número de donantes. El TC requiere, además, el cumplimiento estricto del tratamiento inmunosupresor y de medidas de autocuidado y profilaxis que permitan prolongar lo máximo posible la duración del injerto y minimizar las complicaciones. Por otro lado, los dispositivos de asistencia ventricular izquierda de larga duración (LVAD, del inglés left ventricular assist devices) han emergido como un tratamiento revolucionario que cambia drásticamente el pronóstico de pacientes con ICA seleccionados como no candidatos a TC o que no pueden esperar por un órgano con seguridad. La innovación tecnológica y el mayor conocimiento de la fisiología de estos pacientes y de cómo tratarlos ha permitido mejorar significativamente su supervivencia que supera el 90% y el 70% a uno y cinco años respectivamente.
Existen pocos datos para evaluar cuál de las dos estrategias ofrece mejores resultados en pacientes de mediana edad (50-64 años) y en mayores de 65 años. Es precisamente esta pregunta la que trata de responder el trabajo de Uriel et al., publicado recientemente en JACC: Heart Failure, en el que además considera no sólo la supervivencia, sino también el período en lista de espera como parte integral del análisis de supervivencia.
Para ello, los autores elaboraron un estudio que combina los datos del ensayo MOMENTUM 3 (1.763 pacientes implantados con HeartMate 3®, HM3, en 69 centros de EEUU entre 2014 y 2018) con el registro de la agencia estadounidense United Network for Organ Sharing (UNOS), del que se extrajeron 5.336 pacientes adultos incluidos en lista de espera TC en el mismo período. Tras aplicar los criterios de exclusión pertinentes, la muestra analizable incluyó 811 pacientes HM3 y 3.435 candidatos a TC en el grupo de mediana edad, y 952 pacientes HM3 y 1.505 candidatos a TC en el grupo >65 años. Ambos grupos se analizaron mediante emparejamiento por puntuación de propensión utilizando 12 covariables clínicamente relevantes y el tiempo de seguimiento fue de dos años para la supervivencia y de un año para los eventos adversos.
En el análisis de supervivencia para el momento en el que recibe el tratamiento definitivo, el TC muestra una supervivencia a 2 años significativamente superior frente a HM3 en ambos grupos. En la cohorte emparejada de 50-64 años, la supervivencia fue del 90,7% para el TC frente al 83,8% para el HM3 (HR: 1,76; IC 95%: 1,29-2,42; p = 0,0004). En el grupo de >65 años, la diferencia es aún más marcada: 87,5% frente a 77,7% (HR: 1,89; IC 95%: 1,39-2,56; p < 0,0001).
Sin embargo, cuando la población se analiza teniendo en cuenta la inclusión en lista de espera y se utiliza como el evento primario un compuesto de muerte o retirada de lista por deterioro clínico, se invierten los resultados. En pacientes de mediana edad, la supervivencia a 2 años con HM3 fue del 83%, frente a una supervivencia libre de muerte o retirada por deterioro del 75% en los candidatos a TC emparejados (HR: 0,62; IC 95%: 0,49-0,78; p < 0,0001), con un beneficio absoluto de 8 puntos porcentuales a favor del LVAD. En >65 años, la diferencia es numéricamente favorable al HM3 (76,6% frente a 72,2%), pero no alcanza significación estadística (HR: 0,81; IC 95%: 0,65-1,01; p = 0,064).
En cuanto a los eventos adversos en el seguimiento, también se encontraron diferencias entre los grupos. La hospitalización por infección fue más frecuente tras el TC: 32,8% vs. 22,4% en pacientes 50-64 años y 36,0% vs. 21,6% en >65 años (p < 0,0001). La tasa de ictus fue similar con ambas estrategias en el grupo de mediana edad, pero en > 65 años los pacientes con HM3 presentaron una tasa significativamente mayor de ictus incapacitante (5,1% frente a 2,1%; p = 0,011). Las tasas de disfunción renal con necesidad de diálisis fueron similares entre estrategias en ambos grupos etarios.
COMENTARIO:
El trabajo de Uriel et al. representa una contribución relevante al debate sobre el tratamiento de la ICA y entronca directamente con su publicación previa en la que compara ambas estrategias de tratamiento (TC vs HM3) en pacientes de <50 años. Los resultados aportados previamente por los autores orientan a que en los pacientes más jóvenes la supervivencia al tratamiento definitivo es comparable (88,7% en el grupo HM3 frente a 90,2% en el grupo TC; p = 0,53), pero la supervivencia al evento combinado compuesto de muerte o retirada de lista por deterioro clínico es significativamente superior en el grupo HM3 frente al TC (90,1% vs 76,7%; HR: 0,38; p < 0,0001).
El conjunto de los dos trabajos lleva a la conclusión de que la supervivencia de recibir un HM3 frente al TC es comparable en los pacientes más jóvenes, y en pacientes de 50 años o más el TC como primera estrategia tiene mejores resultados, sin embargo, si analizamos la probabilidad del evento combinado muerte o exclusión de lista de espera, el HM3 aparece como claro ganador. Sin embargo, esos hallazgos requieren una valoración cuidadosa para no incurrir en errores de interpretación.
Probablemente, la limitación más importante del estudio es que el período del estudio (2014-2018), anterior al cambio en el sistema de distribución de órganos en Estados Unidos, que en 2018 pasó de tres a seis niveles de urgencia. Dicha reforma redujo drásticamente el uso del LVAD como puente al trasplante y acortó tanto los tiempos de espera como la mortalidad en lista, modificando profundamente la dinámica del TC en ese país. Los tiempos de espera en este estudio reflejan una realidad que ya no existe en el sistema americano actual y que difiere también de otros sistemas de trasplante europeos, incluido el español. La extrapolación directa de estos hallazgos a la práctica contemporánea debe hacerse, por tanto, con suma cautela.
Por otro lado, este trabajo combina fuentes de datos heterogéneas: un ensayo clínico con criterios de selección estrictos, seguimiento prospectivo y definiciones rigurosas de los eventos, frente a un registro administrativo nacional con definiciones más laxas. Esta asimetría es especialmente problemática en el análisis de complicaciones: la infección en MOMENTUM 3 exige criterios microbiológicos y clínicos específicos, mientras que en UNOS basta con cualquier hospitalización de causa infecciosa; el ictus en MOMENTUM 3 se define como debilitante con escala de Rankin modificada mayor de 3, mientras que en UNOS se recoge cualquier ictus. En consecuencia, la comparación directa de eventos adversos entre grupos equivale en parte a comparar definiciones distintas, y las diferencias observadas deben interpretarse con precaución.
El horizonte temporal del estudio plantea igualmente interrogantes relevantes. Dos años de seguimiento para la supervivencia y uno para los eventos adversos son insuficientes para responder con enteramente a la pregunta planteada por los autores. El beneficio del TC se manifiesta mejor a medio y largo plazo, y el perfil de complicaciones postrasplante está condicionado en gran medida por la intensidad de la inmunosupresión (necesariamente más agresiva en los primeros meses), lo que sesga el análisis de eventos adversos en favor del HM3. Los resultados a largo plazo de un LVAD, la calidad de vida, la carga del cuidado diario (anticoagulación, cuidado del driveline, riesgo de infección) y el impacto psicosocial para el paciente y su entorno son dimensiones que este estudio no evalúa y que son, sin embargo, determinantes para la toma de decisiones individualizadas.
Finalmente, aunque el estudio constituye un avance metodológico relevante al comparar por primera vez estas dos estrategias mediante emparejamiento por puntuación de propensión, el objetivo de evaluar el beneficio neto de supervivencia queda solo parcialmente alcanzado. La trayectoria de los pacientes que reciben un HM3 como puente al trasplante y finalmente son trasplantados no está capturada en este análisis. Este es un punto de gran relevancia clínica y ética: el trasplante precedido de soporte con LVAD conlleva un mayor riesgo de mortalidad perioperatoria y de disfunción primaria del injerto, circunstancias que deben integrarse necesariamente en la decisión terapéutica
En conclusión, el mensaje fundamental del trabajo es sólido: el LVAD no debe considerarse una alternativa menor al trasplante, sino una opción con resultados propios que deben discutirse con los pacientes incorporando la realidad del tiempo en lista de espera. Pero las limitaciones señaladas obligan a una interpretación ponderada, y la decisión óptima debe ser, y probablemente seguirá siendo, individualizada.
REFERENCIA:
Uriel N, Sayer GT, Colombo PC, Yuzefpolskaya M, Richter I, Goldstein DJ, et al. Survival Outcomes in Middle-Aged and Older Patients With Advanced Heart Failure: A Propensity-Matched Analysis of HeartMate 3 LVAD and Heart Transplant Using MOMENTUM 3 and UNOS Registry. JACC Heart Fail. 2026 May 10:103159. doi: 10.1016/j.jchf.2026.103159. Epub ahead of print. PMID: 42262301.
