La selección de injertos empleados en la cirugía de revascularización miocárdica se ha convertido en un tema de debate recurrente para los cirujanos cardiacos. Una muestra de ello es la reciente publicación de las recomendaciones sobre el uso de injertos ya comentados en otra entrada de este blog. Sin embargo, los resultados arrojados en los últimos estudios y la falta de evidencias claras contribuyen a que continuemos planteándonos qué injertos emplear.
El uso de arteria mamaria interna para revascularizar la arteria descendente anterior es, hoy en día, la base de cualquier cirugía coronaria que se precie. Y la búsqueda de la revascularización arterial completa en territorio izquierdo se ha extendido como garantía de permeabilidad a largo plazo, y por lo tanto, de aumento de supervivencia. Sin embargo, el añadir un segundo injerto mamario continúa siendo fuente de debate.
Recordemos que el empleo de arteria mamaria derecha es recomendación IIa en las guías de revascularización miocárdica, mientras que el uso de arteria radial es una recomendación clase I, siempre y cuando la estenosis coronaria sea severa. Estas recomendaciones se fundamentan mayoritariamente en dos ensayos clínicos. Por un lado, el estudio RAPCO, en el que se comparó arteria radial con vena safena y con arteria mamaria. En la rama de comparación de arteria mamaria y radial (RAPCO-RITA) se demostró una excelente permeabilidad y mayor supervivencia a 10 años en el grupo de arteria radial, aunque con ciertas limitaciones en su metodología sobre todo a expensas de reducido número de pacientes.
Por otro lado, el estudio ART analizó supervivencia a 5 y 10 años en la revascularización con una o dos arterias mamarias, sin encontrar diferencias entre los grupos. A pesar de la gran expectación que generó, ciertas limitaciones en su metodología, como el empleo de arteria radial en el 20% de los pacientes del grupo con una mamaria, nos dejaron sin poder realizar un juicio justo sobre la arteria mamaria como segundo injerto arterial.
Ante la perspectiva de si convencernos con estos resultados y venerar la arteria radial desprestigiando a la mamaria derecha, se han publicado diferentes metaanálisis que apuntan en el sentido opuesto. Entre estos destaca el estudio realizado por Benedetto et al. que agrupa resultados de otros muchos estudios observacionales (con más de 15,000 pacientes), y que concluye que la arteria mamaria derecha es superior a la arteria radial en cuanto a supervivencia a largo plazo. Por lo que, a día de hoy, la duda entre mamaria derecha y arteria radial sigue estando muy presente.
El presente metaanálisis de Urso et al. intenta nuevamente aclarar esta eterna duda, pero en esta ocasión buscando una respuesta a través de matices importantes. Los autores realizan una revisión sistemática en la que incluyen solamente artículos en los que se realice emparejamiento con análisis de propensiones o análisis emparejados. De las 51 publicaciones inicialmente encontradas, seleccionan solamente 12 estudios observacionales que incluían 6450 pacientes en el grupo de doble mamaria, frente a 9428 pacientes en el grupo de arteria mamaria izquierda y arteria radial. Hay que destacar que en 8 de los estudios incluidos el seguimiento medio fue mayor de 7 años y que en prácticamente todos se realizó emparejamiento por análisis de propensiones. El objetivo primario fue la supervivencia a largo plazo. En cuanto al análisis estadístico, los autores dan una vuelta de tuerca a lo publicado hasta el momento: realizan un primer metaanálisis global mediante el inverso de la varianza, pero además incluyen un metaanálisis de Kaplan-Meier empleando datos individuales.
Los resultados iniciales mediante el método de inverso de la variancia concluyen a favor del empleo de arteria mamaria derecha como segundo injerto arterial (HR: 0,84; IC 95% 0,74-0,95; p=0,04), sin objetivarse asimetría ni sesgos de publicación en las pruebas realizadas.
En cuanto al metaanálisis de Kaplan-Meier con datos individuales reflejó una supervivencia a largo plazo similar en ambos grupos (p=0,31). La supervivencia a 1, 5, 10 y 15 años resultó 97,3%, 91,5%, 79,9 y 63,9% en el grupo con radial, frente a 97,0%, 91,3%, 80,0% y 68,0% en el grupo con empleo de mamaria derecha. El análisis de los residuales de Schoenfeld reflejó, sin embargo, un incumplimiento del supuesto de riesgos proporcionales. Los residuales de Schoenfeld se emplean en el análisis de supervivencia para identificar variables que se pueden influir con el paso del tiempo. Para solventar este problema, los autores repitieron el análisis tras dividir las curvas en dos intervalos de tiempo: de 0 a 10 años y de más de 10 años. En este punto es donde nos encontramos con un nuevo análisis por periodos en los que sí se respeta el supuesto de riesgos proporcionales y se demuestra una supervivencia similar entre los dos grupos en los primeros 10 años (HR: 0,99; IC 95% 0,91-1,09; p=0,93), pero una mayor supervivencia en el grupo de doble mamaria a partir de los 10 años (HR: 0,77; IC 95% 0,63-0,94; p=0,01).
Los autores sugieren que el uso de arteria mamaria derecha como segundo injerto arterial en la revascularización miocárdica se asocia con incremento de la supervivencia a partir de los 10 años.
COMENTARIO:
Nos encontramos ante un interesante metaanálisis que concluye a favor del empleo de arteria mamaria derecha frente a arteria radial a partir de los 10 años del procedimiento quirúrgico. Los autores siguen una metodología y análisis estadístico impecable que nos llevan a una valoración de la supervivencia por periodos de tiempo, lo que representa una novedad con respecto a la literatura publicada hasta el momento.
La experiencia en este tema de Urso et al. es amplia ya que han publicado numerosos metaanálisis en el campo de la revascularización miocárdica: evaluando estrategias de revascularización arterial, técnica de extracción de arteria mamaria o estrategia de revascularización en caso de enfermedad de tronco coronario izquierdo, entre otros. En el año 2019 los autores realizaron un primer metaanálisis de estudios emparejados por análisis de propensiones del empleo de arteria mamaria única frente a doble en el que no se demostró beneficio en el subgrupo de doble mamaria. Tras 4 años de publicaciones sobre este tema, la población se ha incrementado lo suficiente para arrojar resultados diferentes en el presente estudio.
En cuanto a las posibles limitaciones, la metodología y análisis estadístico del trabajo son correctos, sin embargo, debemos recordar que la inclusión de artículos observacionales (a pesar de haberse realizado emparejamiento por análisis de propensiones) da lugar a que nos encontremos las limitaciones propias de los estudios observaciones. Además, la exclusión de otros estudios metodológicamente diferentes en cuanto al ajuste podría suponer otra fuente de sesgos.
Ante los resultados obtenidos, los autores reflexionan sobre la posible explicación para la mayor supervivencia en el grupo de doble mamaria solamente en el periodo de más de 10 años. Anatómicamente, la arteria radial presenta peores características que la arteria mamaria, lo que nos llevaría a pensar que la diferencia de supervivencia debería encontrarse en los dos periodos analizados; sin embargo, nos encontramos con que no hay diferencias en los primeros 10 años. Las especulaciones que realizan los autores como posible explicación se basan en la relación entre el empleo de doble mamaria y el riesgo de infección esternal. Una mayor mortalidad en el grupo de doble mamaria debida a complicaciones de la herida quirúrgica, podría diluir sus beneficios en términos de supervivencia en el periodo inicial.
Aun con todo ello, estamos ante un importante metaanálisis que analiza un tema conflictivo y recurrente en la cirugía cardiaca y que constituye una evidencia más a favor de la revascularización arterial. Si bien, tras estos resultados, la supervivencia tras el empleo de arteria mamaria derecha o arteria radial es similar en los primeros años tras la intervención; a largo plazo, el uso de doble mamaria reduce la mortalidad. En la práctica clínica este hecho nos puede hacer replantearnos la estrategia quirúrgica en el caso de pacientes jóvenes con esperanza de vida larga.
REFERENCIA:
Urso S, Sadaba R, González Martín JM, Nogales E, Tena MÁ, Portela F. Bilateral internal thoracic artery versus single internal thoracic artery plus radial artery: A double meta-analytic approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jan;167(1):183-195.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.03.010.
