Como sabemos, la estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente en nuestro medio. En las últimas décadas se han publicado numerosos estudios y se han producido avances notables en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, lo que ha permitido mejorar la supervivencia, disminuir la aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca (IC) y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. A pesar de estos avances, el principal factor determinante para el tratamiento invasivo de esta valvulopatía es el desarrollo de síntomas. Sin embargo, las últimas guías de práctica clínica de la ESC recientemente publicadas en 2025, basándose en datos de estudios aleatorizados, abogan por una intervención precoz en amplios grupos de pacientes asintomáticos (FEVI < 50% sin otras causas de disfunción, gradientes elevados y FEVI >50% si el riesgo de la intervención es bajo, la estenosis aórtica es muy severa, la calcificación valvular es muy severa, presentan elevación marcada de péptidos natriuréticos o simplemente presentan FEVI < 55% sin otras causas asociadas). Clásicamente, se consideraba el periodo libre de síntomas como benigno, pero recientemente el conocimiento del daño estructural tanto del VI como de otras cámaras cardiacas secundario a la estenosis aórtica ha cambiado ese planteamiento. Además, las mejoras tanto en las técnicas quirúrgicas de sustitución valvular aórtica (SVAo) como de implante percutáneo (TAVI) han reducido la morbi-mortalidad asociada a dichos procedimientos.
Los autores de este artículo repasan un metaanálisis que evalúa 4 ensayos clínicos aleatorizados que comparan seguimiento clínico estrecho frente a reemplazo valvular (SVAo o TAVI), cuyos resultados y características de los artículos incluidos en dicho metaanálisis ya comentamos previamente en este blog. Basándose en dicho metaanálisis, proponen una serie de medidas para implementar un manejo proactivo en la práctica clínica. La primera medida sería la derivación precoz de pacientes con EAo severa o con datos discordantes de EAo severa a unidades especializadas de valvulopatías. Dichas unidades multidisciplinares compuestas por distintos profesionales (cardiólogos especialistas en valvulopatías e imagen cardiaca, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiacos) completarían el diagnóstico, evaluarían comorbilidades del paciente, identificarían riesgos individuales de cada procedimiento y determinarían la estrategia y planificación del tratamiento, siempre teniendo en cuenta la comunicación y la toma de decisiones compartida con el paciente y sus familiares. Para ello se servirían de técnicas diagnósticas básicas, como el ecocardiograma transtorácico (ETT) y la TC cardiaca, pero también de otras como el ecocardiograma de estrés con dobutamina en casos dudosos (EAo de bajo flujo-bajo gradiente) o la ergometría para evaluar el riesgo en pacientes que rechacen intervención, así como la determinación de péptidos natriuréticos y la evaluación de la fragilidad. Con todo esto, se plantean un “timing” para intervenir a los pacientes según la presencia de síntomas o los hallazgos de las pruebas complementarias. En pacientes sintomáticos se considera un plazo ideal de intervención de menos de 1 mes, aunque idealmente de 2 semanas tras el diagnóstico, y en asintomáticos de 3 meses máximo. En pacientes que rechacen intervención se plantean un seguimiento proactivo, incluyendo prueba de esfuerzo, ecocardiogramas seriados, determinación de péptidos natriuréticos, así como vigilancia estrecha mediante consultas telefónicas mensuales y visitas presenciales cada 3 meses.
Los propios autores realizan una crítica a su propio trabajo, ya que este nuevo paradigma de manejo conlleva una serie de cuestiones importantes. La primera de ellas es la pérdida de autonomía del cardiólogo general o de referencia del paciente, ya que, según este planteamiento, no completaría el diagnóstico ni participaría en la toma de decisiones. Además, reconocen que aumentarían notablemente las derivaciones de pacientes a unidades de valvulopatías, las cuales pueden verse desbordadas, valorando el posible papel de “ayudantes” de cardiólogos clínicos expertos. Asimismo, reconocen dudas en la durabilidad de las prótesis, tanto quirúrgicas como percutáneas, al adelantarse la indicación de intervención, lo que aumentaría el número de procedimientos de reintervención en el futuro. Finalmente, se plantean la más que probable sobrecarga hospitalaria y económica de este cambio de paradigma.
COMENTARIO:
En este artículo, firmado por un equipo de especialistas de la máxima autoridad en estenosis aórtica, se plantea cómo llevar a cabo el cambio de paradigma del manejo en pacientes asintomáticos recomendado en las últimas guías de práctica clínica de la ESC. Se propone un esquema de derivación precoz de los pacientes con sospecha clínica de EAo severa a unidad de valvulopatías, completando el diagnóstico y simplificando la toma de decisiones al llevarse a cabo por profesionales altamente especializados. Los autores proponen este esquema frente al planteamiento actual de seguimiento estrecho, con posibles retrasos en la ejecución de las pruebas diagnósticas, así como en la toma de decisiones y en las listas de espera para recambio valvular, con una morbi-mortalidad impredecible durante este periodo. Al concentrarse todo este proceso en la unidad de valvulopatías, se reducirían dichos tiempos de espera y consecuentemente la morbi-mortalidad de los pacientes. Este artículo pretende ser una guía, pero en la que se plantean una serie de cuestiones difícilmente realizables en la práctica clínica. En primer lugar, la presencia de unidades multidisciplinares de valvulopatías no es generalizada, ya que en multitud de centros el seguimiento del paciente y valoración de pruebas diagnósticas se lleva a cabo por el cardiólogo general, y la toma de decisiones terapéuticas se realiza en sesiones específicas multidisciplinares. El papel de los cardiólogos generales en este artículo parece limitarse a actuar como meros “derivadores” a la unidad de valvulopatías, lo que sugiere cierto menosprecio en sus capacidades. Por otro lado, las listas de espera actuales para realización de pruebas diagnósticas, que ya son prolongadas incluso en pacientes sintomáticos, se podrían alargar aún más al aumentar el número de técnicas en pacientes asintomáticos. Lo mismo ocurriría con las listas de espera para intervención, tanto quirúrgica como percutánea. Esto parece difícilmente solucionable, salvo que se elaborasen listas de espera diferenciadas para pacientes sintomáticos y asintomáticos, lo que podría producir una importante sobrecarga administrativa y económica y obligaría igualmente a mantener un seguimiento muy estrecho en pacientes asintomáticos que desarrollen cambios clínicos. Finalmente, es llamativa la nota final de agradecimiento a una de las principales casas comerciales de prótesis valvulares (tanto percutáneas como quirúrgicas) por su ayuda logística y administrativa con los autores en la elaboración del artículo, lo que siembra ciertas dudas sobre la presencia de sesgos en el mismo.
El manejo de los pacientes con estenosis aórtica severa, tanto sintomáticos como asintomáticos, requiere de un complejo y estandarizado abordaje multidisciplinar, lo que supondrá un desafío para los sistemas sanitarios y un importante cambio en la práctica clínica habitual.
REFERENCIA:
Cook CM, Pibarot P, Tarantini G, Généreux P, Delgado V, et al. Proactive Management and Treatment of Aortic Stenosis: An International Expert Perspective. J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 3;87(4):414-438. doi: 10.1016/j.jacc.2025.10.074.
