La mortalidad perioperatoria global en cirugía cardíaca pediátrica se sitúa actualmente en torno al 2–3%, aunque continúa siendo mayor en los procedimientos complejos. Esta mejora ha ampliado la atención hacia otros componentes del resultado quirúrgico, entre ellos las lesiones residuales, asociadas con una recuperación más difícil, nuevas intervenciones y peores resultados a largo plazo.

La declaración científica de la American Heart Association (AHA), liderada por Costello et al., revisa la evidencia sobre lesiones residuales importantes y reintervenciones cardíacas tempranas no planificadas tras cirugía pediátrica. Aborda su prevención, diagnóstico y tratamiento, junto con la comunicación con las familias y las oportunidades de mejora de calidad. El documento combina estudios observacionales, validaciones de herramientas pronósticas y consideraciones prácticas de expertos, con decisiones individualizadas según la anatomía, la fisiología y los recursos disponibles.

Las reintervenciones tempranas no planificadas (quirúrgicas, por catéter o ambas durante el ingreso de la operación inicial) ocurren aproximadamente en el 5% de las cirugías pediátricas, con mayor frecuencia en neonatos. Son un fenómeno relacionado, pero distinto, de las lesiones residuales mayores: en el estudio citado por los autores, estas se observaron en el 15% de las reparaciones de arco aórtico con comunicación interventricular y en el 35% de las reparaciones del defecto septal atrioventricular completo.

La necesidad de reintervención se asocia con un riesgo ajustado de mortalidad hospitalaria casi siete veces mayor; aproximadamente uno de cada seis pacientes reintervenidos fallece durante ese ingreso. Las lesiones residuales importantes también se relacionan con mayor utilización de recursos y peores resultados posteriores al alta.

COMENTARIO:

La reflexión de Samuel Gorovitz y Alasdair MacIntyre sobre la falibilidad de la medicina ofrece una perspectiva útil para leer esta declaración. En cirugía cardíaca pediátrica, la complejidad anatómica y fisiológica limita nuestra capacidad para anticipar y controlar todos los resultados. La dificultad consiste en reconocer esos límites sin atribuirles lo que todavía podemos mejorar. Las lesiones residuales sitúan al equipo ante esa frontera: determinar qué defecto puede aceptarse, cuál requiere corrección y cuándo la evolución obliga a revisar la decisión inicial.

Las asociaciones pronósticas que recoge el documento muestran la importancia del problema, pero no permiten atribuir el exceso de mortalidad a la propia reintervención ni asumir que todos los episodios podrían haberse evitado mediante una mejor ejecución técnica. La gravedad del paciente, la complejidad anatómica y las circunstancias que motivan la reintervención condicionan tanto la decisión como el resultado.

La calidad empieza antes de entrar en quirófano

El imperativo técnico que recoge el documento expresa la aspiración de abandonar el quirófano con el mejor resultado anatómico posible. Su alcance comienza antes de la reparación: un diagnóstico incompleto o una estrategia que no anticipe adecuadamente la fisiología posoperatoria pueden comprometer la evolución incluso cuando la ejecución quirúrgica sea correcta.

En las cardiopatías complejas, planificar exige comprender qué circulación se pretende obtener y qué condiciones necesita para funcionar. La revisión multidisciplinar de la anatomía debe servir para acordar la estrategia y anticipar las dificultades de recuperación. Así, la evaluación de una lesión residual incluye tanto el defecto observado como su significado dentro de la circulación resultante.

La aparición de lesiones residuales debe estimular la revisión de ese proceso. Equipararlas automáticamente con un error técnico impediría reconocer problemas de diagnóstico, planificación o seguimiento que también pueden ser modificables.

Volver a CEC: una decisión que necesita algo más que un gradiente

La evaluación tras la salida de circulación extracorpórea (CEC) constituye un momento decisivo. La ecocardiografía transesofágica o epicárdica permite valorar la reparación y puede complementarse, en casos seleccionados, con mediciones directas de presión, saturaciones o angiografía intraoperatoria.

El Residual Lesion Score (RLS), desarrollado a partir del Technical Performance Score (TPS), ofrece un marco sistemático para clasificar el resultado: clase 1, sin lesiones o con lesiones triviales; clase 2, con lesiones menores; y clase 3, con lesiones mayores. Además de su utilidad pronóstica, proporciona un lenguaje común para comunicar y revisar los hallazgos.

El documento favorece, en términos generales, la corrección intraoperatoria de las lesiones mayores cuando la anatomía permite mejorar la reparación. La decisión exige ponderar su repercusión hemodinámica, la probabilidad de conseguir un resultado mejor y la morbilidad de una nueva CEC, con o sin otro periodo de parada cardiopléjica.

Los umbrales incluidos en el algoritmo —como un gradiente medio en una válvula auriculoventricular superior a 6 mmHg, una insuficiencia aórtica o auriculoventricular al menos moderada o un gradiente en un tracto de salida superior a 40 mmHg— orientan esa valoración. Su interpretación requiere conocer el mecanismo de la lesión, las condiciones de carga y las posibilidades de reparación adicional.

La clase 2 también merece atención. Las lesiones menores suelen tolerarse bien, pero pueden adquirir importancia en circulaciones paliadas o especialmente vulnerables. El grado anatómico ayuda a ordenar la evaluación; la decisión depende de cómo afecta el defecto a ese paciente y de qué mejora puede ofrecer una nueva intervención.

Aceptar una lesión residual exige un plan

La valoración intraoperatoria se realiza bajo condiciones de carga y soporte que cambiarán durante la recuperación. El documento recoge una concordancia entre la evaluación ecocardiográfica intraoperatoria y la del alta en aproximadamente dos tercios de los procedimientos; en el resto pueden observarse cambios en la gravedad de las lesiones menores.

Por ello, la decisión de aceptar una lesión debe continuar en el relevo entre quirófano y cuidados intensivos. Conviene dejar explícitos los defectos conocidos, cómo se han evaluado, qué repercusión se espera y qué hallazgos motivarán una nueva exploración. Esta información permite interpretar la evolución respecto a una expectativa compartida.

El bajo gasto intenso, prolongado o inesperado y la dificultad inexplicada para retirar la ventilación mecánica deben desencadenar una búsqueda de lesiones residuales importantes. La evaluación debe mantener abiertas otras causas de mala evolución: la disfunción miocárdica y una lesión anatómica pueden coexistir.

En los pacientes que necesitan ECMO postoperatoria, la búsqueda de lesiones residuales debe ser sistemática. Las cohortes citadas encontraron lesiones consideradas susceptibles de reintervención para facilitar la retirada del soporte en el 28% de una población pediátrica y en el 83% de una población neonatal. Estos resultados justifican una sospecha diagnóstica elevada y la consideración formal del cateterismo según los hallazgos y la situación clínica.

Reintervenir a tiempo exige definir qué se espera de la espera

En el estudio citado de neonatos reintervenidos tras una operación de Norwood, cada incremento de cinco días hasta la reintervención se asoció con un aumento del 20% en las odds ajustadas de muerte o trasplante. Su naturaleza observacional impide interpretar el resultado como el efecto causal de la demora, pero refuerza la preocupación por mantener una situación hemodinámica desfavorable.

La observación necesita objetivos: qué mejoría se espera, con qué datos se valorará y qué hallazgos harán cambiar de estrategia. Una lesión aceptada inicialmente puede requerir una decisión distinta si aumenta el soporte necesario, aparece disfunción orgánica o la recuperación se aparta de lo previsto.

Cuando se plantea una reintervención, la elección entre cirugía y cateterismo depende de la localización y el mecanismo de la lesión, de su accesibilidad y del resultado que puede ofrecer cada procedimiento. El cateterismo también puede resolver preguntas diagnósticas relevantes cuando la imagen no invasiva es insuficiente.

Los datos sobre su realización precoz requieren una lectura completa. En una cohorte multicéntrica de 1.399 cateterismos posoperatorios no se registraron muertes atribuibles al procedimiento; sí hubo eventos adversos de alta gravedad en el 8,9% y potencialmente mortales en el 2,4%. Estos resultados respaldan su utilización en pacientes seleccionados, con planificación multidisciplinar y capacidad de respuesta ante complicaciones. La seguridad observada no demuestra, por sí sola, que ampliar su uso mejore los resultados.

Revisar las decisiones y explicar la incertidumbre

La variabilidad entre centros ofrece una oportunidad para revisar criterios y aprender de otras prácticas. Una tasa de reintervención aislada, sin embargo, describe de forma incompleta la calidad asistencial. Debe interpretarse junto con la complejidad de los pacientes, las lesiones residuales detectadas y la evolución posterior. Reducir la frecuencia de reintervenciones solo tiene sentido si se acompaña de mejores reparaciones y mejores resultados.

Para nuestros centros, una aplicación concreta sería incorporar el RLS intraoperatorio y al alta a las sesiones de morbimortalidad, reforzar el relevo estructurado con cuidados intensivos y acordar criterios de reevaluación. La revisión de cada caso debería reconstruir qué se conocía, qué opciones eran viables y qué motivó la decisión. Conocer el desenlace facilita juzgar retrospectivamente una elección; aprender de ella exige recuperar las condiciones en las que se tomó.

La comunicación con las familias forma parte de esa responsabilidad. Antes de la intervención conviene explicar sus objetivos y la posibilidad de lesiones residuales o procedimientos adicionales. Si estos aparecen, el equipo debe transmitir de forma coordinada qué se conoce, qué incertidumbres persisten y cuáles son las opciones, evitando atribuir causas antes de disponer de una evaluación suficiente.

La complejidad de la cirugía cardíaca pediátrica impide garantizar una reparación perfecta en todos los pacientes. El reto es distinguir los límites que debemos aceptar de las oportunidades de mejora que todavía podemos aprovechar. Aceptar una lesión residual exige justificar la decisión, anticipar su posible repercusión y establecer cuándo reconsiderarla. Reconocer nuestra falibilidad implica también estar dispuestos a corregir el rumbo cuando la evolución del paciente cuestiona lo que inicialmente parecía razonable.

REFERENCIA:

Costello JM, Mazwi ML, Riley CM, Gonzalez de Alba CE, Olivieri LJ, Rigsby CK, et al; American Heart Association Congenital Cardiac Defects Committee; Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young; Council on Clinical Cardiology; and the Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Important Residual Lesions and Early Unplanned Reinterventions After Pediatric Cardiac Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2026 Sep 1. doi: 10.1161/CIR.0000000000001465.