El tratamiento de elección en la patología de la aorta ascendente es la cirugía abierta. Su morbimortalidad en urgencias y casos complejos, así como casi un 20% de pacientes inoperables, abren la posibilidad de explorar opciones menos agresivas. No obstante, la válvula aórtica, las arterias coronarias, los troncos supraaórticos, la morfología de la aorta ascendente, la alta pulsatilidad y la ausencia de endoprótesis específicas comercializadas dificultan actualmente el tratamiento endovascular aislado de este segmento aórtico.
NAVIGATE es un registro multicéntrico retrospectivo (2023-2025). Se incluyen pacientes de alto riesgo o inoperables con patología aislada de aorta ascendente. Se precisa sellado ≥ 15mm, sobredimensión 10-20%, distancia a los ostia de las arterias coronarias ≥ 10-15mm y ausencia de afectación de la raíz. Se realiza una angiotomografía computerizada sincronizada (TC-Sinc) preoperatoria, pre-alta y a 30 días. Se analizan resultados a 30 días, con estadística descriptiva, presentando todavía una muestra de pequeño tamaño.
Se incluyeron 8 pacientes con las siguientes características: mediana de edad de 80 años, mediana de EuroSCORE II 24%, 7 pacientes con cirugía cardíaca previa, 7 con pseudoaneurismas (3 micóticos) y 1 disección aguda (tipo 2). Se utilizaron módulos de prótesis Nexus® de 40, 55 y 70 mm, con diámetros de 36 mm y 40 mm, todos por vía transfemoral con sobreestimulación ventricular, precisando en 2 casos stent adicional para conseguir sellado proximal. La mediana de estancia fue 1 día en UCI y 5 días de postoperatorio total. Se consiguió éxito técnico en todos los casos. A 30 días no hubo éxitus, ictus, endofugas I o III, taponamiento, disfunción valvular o coronaria, ni conversión a cirugía abierta aórtica. Hubo un sangrado femoral por el acceso percutáneo que se convirtió a exposición quirúrgica durante el procedimiento. En una mediana de seguimiento de 15 meses, cabe destacar un éxitus no relacionado, y otro por infección persistente (pseudoaneurisma micótico). Por otro lado, se realizó una conversión abierta con explante de prótesis Nexus® y colocación de homoinjerto. Por tanto, los autores concluyen que la reparación endovascular aislada de la zona 0 de lesiones focales subsidiarias en pacientes no candidatos a cirugía abierta con esta plataforma Nexus® puede ser una buena opción terapéutica, aunque precisa más estudios y agregación de casuística.
COMENTARIO:
El módulo de aorta ascendente Nexus® (Endospan Ltd., Herzliya®, Israel) tiene varias peculiaridades. Es un módulo estándar (no hecho a medida), por tanto, de rápida disponibilidad, o incluso para tenerlo en stock. Su sistema de liberación es preformado (favorece su orientación) y con perfil 20F (diámetro externo). Las longitudes nominales de la endoprótesis (40, 55, 70 mm) están pensadas en línea central, ya que realmente es un stent asimétrico, por tanto, para la curvatura mayor/menor hay que sumar/restar 15mm a esa longitud nominal. Ello obliga a que el implante esté adecuadamente orientado (radiomarcador B orientado hacia la curvatura mayor) en una posición de trabajo adecuada del arco radiológico. Hay una pequeña escotadura distal (libre de tela) en curvatura mayor. Finalmente, hay disponibilidad de 3 diámetros nominales (36, 40 y 43mm), aunque los 24mm distales son siempre 36mm, ya que es la zona pensada originalmente para hacer sellado con el docking sleeve (30mm diámetro) de la prótesis de arco-tronco braquiocefálico.
Como indica el artículo, aunque solo en parte, es recomendable en estos procedimientos: TC-Sinc para planificación y control; ecografía transesofágica y sistema de oximetría cerebral para monitorización intraoperatoria; así como disponibilidad inmediata para circulación extracorpórea, implante de TAVI o de stent en tronco braquiocefálico.
En NAVIGATE se ha disminuido la longitud de sellado a 15mm, cuando las instrucciones de uso Nexus® son 30mm. Parece razonable en pseudoaneurismas (7 de los 8 casos), donde habitualmente hay una lesión parcial del perímetro aórtico, que permita disminuir dicha longitud, especialmente en el contexto de alto riesgo quirúrgico, procedimiento mini-invasivo y en una zona anatómica donde las longitudes suelen ser muy limitadas por las estructuras colindantes. Los resultados precoces y seguimiento (15 meses) del registro NAVIGATE parecen apoyarlo.
La opción de tratamiento puente a una cirugía abierta puede ser de gran interés, como se aplicó en caso nº7 con pseudoaneurisma de causa micótica tras finalizar tratamiento antibiótico. Ello puede permitir una re-esternotomía más segura en ciertos casos y demorar el tratamiento definitivo optimizando el estado del paciente. En la literatura hay muchos casos descritos de causa micótica en diferentes segmentos aórticos donde el tratamiento endovascular junto a antibioterapia fue definitivo. En la serie, el caso nº5 fue favorable; sin embargo, el caso nº6, fracasó por infección persistente con fallecimiento a los 4 meses.
Esta experiencia inicial satisfactoria, con resultados excelentes precoces, en casos muy seleccionados con lesiones focales y de alto riesgo quirúrgico, nos empuja a tener disponibles módulos de aorta ascendente de Nexus® en nuestro stock. Por otro lado, nos debe abrir la mente a que el tratamiento endovascular en la aorta ascendente es “presente en evolución”. Es muy probable que las múltiples adaptaciones tecnológicas (nuevos dispositivos, endo-Bentall…) vayan a ir superando cada vez más los diferentes escollos anatómicos, como ha ido ocurriendo en el resto de sectores aórticos. Por eso, los cirujanos cardiovasculares debemos estar formados y tener esta terapéutica en nuestro arsenal disponible 24/7, y así poder ofrecer a los pacientes la opción que consideremos más adecuada, sin la limitación de solo poder ofertar una única opción.
REFERENCIA:
Mosquera VX, Ferreiro A, Abisi S, Riera L, Maßmann A, Pherwani A, et al. The NAVIGATE Registry: Early Endovascular Repair of the Ascending Aorta With the Nexus Ascending Module. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2026 Jun 9;41(6):ivag128. doi: 10.1093/icvts/ivag128.
