Mortalidad y coste de las infecciones de dispositivos de estimulación cardiaca según el tratamiento aplicado: la opinión del experto.

Revisión de la Dra. Encarnación Gutiérrez sobre el estado del arte del tratamiento de las infecciones sobre dispositivos de estimulación cardiaca.

Actualmente, el implante de dispositivos de estimulación cardiaca (DEC) se encuentra asociado con un incremento de costes por 3 motivos:

  1. Cambios demográficos de la población que al ser cada vez más longeva, más frágil, con mayor cantidad de comorbilidades, pero al mismo tiempo con una ampliación en las indicaciones (antes más restringidas en pacientes añosos en los que se esperaba un menor tiempo de supervivencia y que hoy se benefician de los indudables avances de la electrofisiología), hace que se asocie con un mayor número de implantes de DEC, tanto en primoimplantes como en recambio de generadores.

  2. Dispositivos más complejos, con más electrodos y terapias, tanto en primoimplantes como en recambios, ya sea en marcapasos y/o desfibriladores.

  3. Incremento inexplicado de infecciones de los mismos, que actualmente oscila entre un 3-7% y que posiblemente esté en relación con las dos razones antes expuestas. Además, otro factor puede ser el incremento del número de centros implantadores, algunos de los cuales tienen una experiencia limitada o están en plena curva de aprendizaje. Estas infecciones se asocian indefectiblemente con un incremento de la morbimortalidad de los pacientes, lo que conlleva a una carga económica elevada del sistema sanitario, por la estancia hospitalaria (a menudo muy prolongada en el caso de infecciones sistémicas), el tratamiento antibiótico y el importe del material usado, tanto para la extracción, como para el implante posterior de los DEC.

Las infecciones de los DEC (IDEC), pueden clasificarse según sus manifestaciones clínicas en 2 tipos:

  1. Infecciones locales: Son las que no presentanntomas sistémicos (fiebre, shock, embolismos, vegetaciones, ni complicaciones a distancia) y hemocultivos negativos. Solo existen signos en el bolsillo del generador (dolor, inflamación, solución de continuidad y supuración crónica en forma de fístula o incluso extrusión del generador y/o electrodos).

  1. Infecciones sistémicas: Cuando existe fiebre, shock, embolismos, complicaciones a distancia (como por ejemplo la espondilitis), hemocultivos repetidamente positivos, y en ocasiones (aproximadamente el 70%), vegetaciones en electrodos o cavidades derechas visualizadas mediante le ecocardiografía transesofágica.

Las estrategias terapéuticas usadas para el tratamiento de las IDEC, a día de hoy son básicamente de tres tipos:

  1. Tratamiento antibiótico exclusivamente.

  1. Cirugía local, con desbridamiento de la bolsa, recambio de generador en la misma bolsa o contralateral, pero conectado a los electrodos antiguos.

  2. Extracción completa del sistema, con técnicas de tracción percutánea endovascular (TPE) como primera elección o con cirugía cardiaca abierta, en caso de que esta falle.

Actualmente, el tratamiento de elección para las IDEC es la extracción completa del sistema por técnicas de TPE, tanto con vainas mecánicas autorotatorias como LASER. En manos expertas, la TPE es una técnica segura, pero a pesar de ello puede tener complicaciones graves hasta en un 2-4%, tales como rotura de la válvula tricúspidea, rotura de ventrículo derecho con taponamiento cardiaco e incluso desgarro de vena cava superior. Estas complicaciones van a requerir para su reparación una cirugía abierta (esternotomía) e incluso técnicas de circulación extracorpórea (CEC), y de aquí la importancia que se hagan en un entorno dotado de completas medidas de seguridad.

En casos de infección sistémica,  parece estar claro que el mejor tratamiento es la retirada del torrente circulatorio de los electrodos por TPE. En casos de electrodos muy antiguos y pacientes muy frágiles se puede intentar un tratamiento supresor crónico.

Sin embargo, en las infecciones locales, que afectan al bolsillo y que son, en principio, menos agresivas, ya que carecen de repercusión sistémica, a menudo son tratadas con abordajes locales, como el desbridamiento de la bolsa y recambio del generador, pero conservando los electrodos antiguos. Estas medidas son realizadas con frecuencia en centros que no disponen de la técnica de TPE e incluso en aquellos que, disponiendo de ella, poseen poca experiencia y juzgan el caso como demasiado complejo o al paciente como demasiado frágil para someterse a una técnica que no se domina con seguridad y que no está exenta de riesgos. Estas medidas, van a provocar un inaceptable número de fracasos clínicos y una plétora de complicaciones posteriores, que conllevan a un aumento de mortalidad para el paciente y de costes para el sistema sanitario.

A esta opinión hemos llegado después del estudio de 380 IDEC, de los cuales, 233 eran infecciones locales (61,3%) y 147 sistémicas (38,7%), en las que hemos analizado sus costes según la estrategia del tratamiento empleado y la mortalidad de los pacientes, tanto hospitalaria como durante el seguimiento. Hay que resaltar que de todos ellas, 126 (33,2%) venían referidas desde otros centros, donde se habían realizado con frecuencia múltiples abordajes locales fallidos.

En los pacientes tratados mediante TPE, que tenían Infecciones locales, hubo una mortalidad de un 2,5 % (6 casos, de los cuales 4 estuvieron relacionados con la TPE: 2 rotura de vena cava superior, 1 taponamiento cardiaco y una arritmia ventricular), mientras que en las infecciones sistémicas la tasa de mortalidad fue mayor, elevándose hasta un 10,8% y provocadas fundamentalmente por la sepsis. En relación con los costes, encontramos que fueron muy altos, con una media de 21.790para las infecciones locales y de 34.086para las sistémicas, de los cuales un 46% en las locales y un 74% en las sistémicas fueron derivados de la estancia hospitalaria.

Si comparamos estas cifras con las encontradas en pacientes con infecciones locales tratados con otras estrategias observamos que:

  • El fracaso del tratamiento fue del 58,3% en los tratados únicamente con terapia antibiótica y del 74,6% en la cirugía local del bolsillo. De todas las infecciones locales no curadas, un 48,5% desarrolló una infección sistémica, que fue sometida posteriormente a TPE e incluso a cirugía cardiaca abierta cuando falló la TPE. La mortalidad en este grupo de pacientes fue del 3,1% ( 3 casos en relación con la TPE).

  • El coste medio de este abordaje local fue de 42.978, debido a la repetición de los procedimientos (reprofundizaciones con nuevos generadores) que casi siempre terminaban en una TPE o incluso cirugía cardiaca abierta tras evolucionar a infección sistémica y ser impracticable la TPE por la manipulación previa de los electrodos.

  • En cambio, cuando se realizaba la TPE como técnica inicial, se conseguía una mayor tasa de curación (83,7%) y un menor coste (24,699).

En los pacientes con infecciones sistémicas iniciales, los resultados obtenidos fueron:

  • Una alta tasa de mortalidad (19,2%) con una curación de tan sólo el 7,6% en los tratados sólo con terapia antimicrobiana, a diferencia de los que recibieron tratamiento con TPE en los que la curación fue del 86,6% y una mortalidad del 7,7% pero ninguna relacionada con la técnica quirúrgica.

  • Y, nuevamente, en relación a los costes, si comparamos el tratamiento antibiótico solo con la TPE, esta última estuvo asociada con menor coste (37.545 vs. 39.525)

Por lo tanto, en base a los datos obtenidos, en nuestro grupo nos reafirmamos que la TPE es el tratamiento más eficaz y seguro para los pacientes que tienen IDEC, ya sean infecciones locales o sistémicas y también un menor coste asociado.

Otro aspecto, que también hemos analizado en este grupo de pacientes con IDEC, son los costes y morbi-mortalidad del reimplante del nuevo dispositivo tras la extracción, realizada en una cirugía de un solo tiempo (extracción e implante realizada en el mismo acto) o bien en una cirugía en dos tiempos (implante en día distinto de la extracción). En la cirugía en un solo tiempo, realizada en el 74% de los casos, encontramos:

  • Menor tasa de reinfección, siendo en todos los casos, una infección local, y entendiendo por ella la infección del nuevo dispositivo implantado por un microorganismo distinto al existente en la primera infección, durante el primer año de seguimiento (4% vs. 7%),

  • Menor estancia hospitalaria (11 vs. 28 días),

  • Menor coste (25.600 € vs. 44.797 ),

  • No hubo diferencia significativa en la mortalidad tardía en relación con el tiempo de reimplante.

En el caso de las infecciones locales no hay diferencias significativas entre una cirugía en uno o dos tiempos. Pero, sin embargo, cuando se trata de infecciones sistémicas, hay una diferencia significativa a favor de la cirugía en un solo tiempo en 3 de los parámetros analizados:

  • Menos as de hospitalización (22 vs. 32 días),

  • Menor número de recidivas, entendiendo por ello infección por el mismo microorganismo (1,3% vs. 3,5%),

  • Menor número de reinfecciones, cuando la infección es producida por un germen distinto al primero (2,6% vs. 14,2%).

Estos resultados, apoyan por lo tanto, la pauta de la extracción y recambio en un solo tiempo, que no solo ahorra tiempo de estancia y molestias al paciente (doble paso por quirófano), sino que además se asocia (contra lo teóricamenteprevisto) con un menor número de reinfecciones o recidivas sobre el nuevo implante.

Por último, analizando la edad de los pacientes, hemos encontrado que incluso en octogenarios, los resultados de abordajes agresivos iniciales con TPE tienen excelentes resultados, por lo que pensamos que la edad no debería ser una contraindicación absoluta para la TPE.

Para finalizar, podemos concluir que en nuestro grupo multidisciplinar de trabajo pensamos que:

  • Las IDEC están asociadas a un incremento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes y suponen una significativa carga financiera para el sistema sanitario.

  • Las infecciones locales, lejos de ser un problema menor que intenta ser a menudo resuelto con cirugía local (exéresis de generador y reprofundización”), son frecuentemente las precursoras de una infección sistémica, por lo que deben ser tratadas desde el principio de forma agresiva con extracción completa del sistema con TPE, lo que ha demostrado ser la mejor estrategia coste-efectiva y más segura, incluso en pacientes frágiles.

  • Son deseables, por lo tanto, en nuestro país, centros de referencia especializados para esta patología de baja prevalencia, pero abordaje muy complejo y necesariamente multidisplicinar. La inclusión de este aspecto dentro de las redes de Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud (CSUR), es un avance que permitirá una más fácil derivación de los casos complejos a los centros referentes para su adecuado abordaje. Con ello se conseguirá concentrar en determinados centros la experiencia de alto nivel de especialización, garantizando una atención sanitaria de calidad, segura y eficiente, al mismo tiempo que se proporciona equidad en el acceso a los servicios de alto nivel de especialización a todos los ciudadanos cuando lo precisen.

REFERENCIAS:

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