Mucho se ha hablado de los beneficios de la revascularización completa y de maximizar el número de anastomosis realizadas con injertos arteriales en el tratamiento de la enfermedad multivaso. Sin embargo, el hecho de la extracción de los injertos, que a veces constituye ya una cirugía en sí misma, comporta una agresión quirúrgica donde, hasta 3 y 4 campos quirúrgicos diferentes pueden llegar a presentarse en la integridad cutánea del paciente. Esto unido a que no todos los pacientes disponen de la totalidad de los injertos teóricos o que su uso puede no estar indicado, lleva a la necesidad de llegar a un compromiso entre el capital de injertos y la morbilidad derivada de su utilización.
A este efecto, la aparente monotonía de la cirugía de revascularización miocárdica abre su abanico de posibilidades con diferentes configuraciones de injertos, a cada cual más imaginativa. Se describen dos grandes variantes técnicas que multiplican el número de anastomosis dependientes de un injerto donante, los injertos compuestos y los secuenciales:
- En el primer caso, los injertos compuestos adoptan configuraciones en Y o en T invertidas, siendo uno de ellos el donante y otro el receptor que parte de una anastomosis latero-terminal hacia otro vaso coronario. El tronco común del injerto debe no ser restrictivo para permitir un flujo suficiente que supla a dos territorios, lo cual ha sido sugerido para la configuración de las arterias mamarias en T (el llamado “tector). Y aunque esta configuración ha sido ampliamente utilizada con las dos arterias mamarias internas, también es posible con otras configuraciones como injertos de vena safena o con el uso de un injerto arterial libre (arteria mamaria o arteria radial) donde se prefiere realizar la anastomosis donante a otro injerto (generalmente en la parte más proximal de la vena safena) en lugar de su anastomosis directa a la aorta, por cuestiones de longitud disponible y/o fragilidad del mismo. Esta configuración es también compatible con la anastomosis entre territorios de las arterias coronarias derecha e izquierda al ser, ambos brazos del injerto compuesto, independientes y sólo vinculados por el tramo común. Las anastomosis distales practicadas suelen ser más frecuentemente término-laterales longitudinales, ya que implican una mayor disponibilidad de longitud de injerto. Finalmente, una variante exótica consiste en la prolongación de un injerto con otro en una anastomosis término-terminal. Suele practicarse con un injerto de vena safena o arteria radial siendo donante uno de arteria mamaria, prolongándose la longitud del mismo. Con ello, se consigue evitar la anastomosis en la aorta ascendente cuando no es posible o se pretende una estrategia sin tocar la aorta. Con el injerto receptor puede realizarse una única anastomosis o, como es habitual, anastomosis secuenciales que analizamos a continuación. En el caso del que el injerto donante sea de arteria mamaria, se ha planteado que el siguiente anastomosado a ella en este tipo de configuración con prolongación de su longitud, podría beneficiarse de los factores de protección endotelial que este emana corriente abajo.
- En el segundo caso, las anastomosis secuenciales conllevan la cobertura de varios vasos epicárdicos con el mismo injerto, incorporando al menos dos anastomosis. La anastomosis distal final, será término-lateral, mientras que la/s intermedia/s serán látero-laterales. A efectos de maximizar la longitud del injerto y para compatibilizar la geometría del trayecto de mismo con la de los vasos epicárdicos, estas pueden realizarse como anastomosis longitudinales o “en diamante”, a 90º. Estas últimas, a pesar de la inicial permeabilidad en su construcción, comportan una peor reología al mostrar mayores fuerzas de cizallamiento endotelial por un flujo que accede al vaso coronario epicárdico perpendicularmente a su trayecto. Sin duda, esta se trata de la configuración que mejor aprovechamiento ofrece de la longitud de un injerto individual pero su construcción conlleva mayores riesgos de error técnico en la realización de las anastomosis, medición de la longitud entre las mismas y de la geometría del trayecto de los injertos. Dado que la conexión entre vasos epicárdicos se establece por puentes del injerto donante, es menos recomendable la anastomosis entre territorios de las coronarias derecha e izquierda por presentar diferente fisiología. A su vez, idealmente, la caída progresiva en el flujo a lo largo del injerto expone a las anastomosis situadas distalmente a un mayor riesgo de competencia de flujo en el lecho nativo. Por ello, se exige que los vasos tributarios de las mismas fuesen los que presentasen lesiones más severas, particularmente si corresponden al territorio de la arteria coronaria derecha. Finalmente, múltiples trabajos, especialmente desde el punto de vista teórico, han analizado las bondades de disponer las resistencias en paralelo de los diferentes territorios que cubre el injerto secuencial, ya que la resistencia resultante es menor que si se considerase su pontaje con injertos independientes.
Ambas configuraciones no son excluyentes, dado que la primera se trata de una variante de anastomosis proximal y la segunda, de anastomosis distal. Por ello, pueden coexistir en la misma revascularización e, incluso, presentando una conformación de injerto compuesto proximal y secuencial con uno o ambos brazos del mismo.
A pesar de todas estas dosis de creatividad, la mayor parte de la evidencia de que disponemos y, particularmente la dependiente de ensayos clínicos, apenas considera este tipo de configuraciones. La mayoría de injertos utilizados son directos, únicos, y sólo se considera la configuración compuesta de ambas mamarias en algunos trabajos centrados en el uso de injertos arteriales múltiples. Y es que, como ya dijimos, existen más de una decena formas de poder realizar una revascularización completa de una enfermedad multivaso. Si añadimos estas variantes técnicas, las posibilidades se aproximan a la centena, cosa que además de poco estandarizada, por lógica no debería tener los mismos resultados en todos los pacientes.
A este efecto, este grupo australiano analizó la permeabilidad del injerto de arteria mamaria anastomosada a la arteria descendente anterior (DA) en diferentes configuraciones. Es sabido que la adecuada funcionalidad de esta anastomosis constituye el principal marcador pronóstico de la revascularización de la enfermedad multivaso. Para ello, realizaron un trabajo retrospectivo de los estudios angiográficos entre 2002 y 2020 de pacientes intervenidos previamente de cirugía de revascularización. El 84% de los pacientes fueron remitidos por sintomatología anginosa, si bien sólo el 5,7% presentó signos compatibles con isquemia anterior. Se seleccionaron 570 injertos de arteria mamaria interna directos, 100 secuenciales y 129 compuestos. Se excluyeron aquellos angiogramas donde ningún injerto de arteria mamaria fue anastomosado a la arteria descendente anterior, aquellos que combinaron configuraciones compuestas y secuenciales al mismo tiempo, y aquellos injertos compuestos con cobertura de vasos de las arterias coronarias izquierda y derecha al mismo tiempo. Esta exhaustividad en la selección de casos para el análisis conllevó una merma de los 1256 angiogramas iniciales a los 799 finales. En el caso de los injertos directos, el 90,7% presentó una lesión proximal de la DA >70%, siendo esta <1,5 mm en el 3,3%. La tasa de fallo de estos injertos fue de sólo el 3,7%. En el caso de los injertos secuenciales, el 89% presentaba una lesión >70% proximal en la DA y esta fue de un calibre <1,5 mm en el 8%. En el 93% de los casos, el vaso pontado inicialmente fue un ramo diagonal, con una lesión >70% en el 86% de los casos y un calibre <1,5 mm en el 10%. La tasa de fallo del pontaje a la DA fue del 9%. Y en los injertos compuestos en Y, la DA presentó una estenosis >70% en el 92,9% de los casos y un calibre <1,5 mm en 3,1%. En el 45,7% de los casos, el otro brazo de la anastomosis se destinó al pontaje de un ramo diagonal y en el 54,3% de uno marginal obtuso. El fallo de la anastomosis de arteria mamaria interna a DA se produjo en el 6,2% de los casos.
Los autores realizaron un análisis de regresión logística donde concluyeron que el sexo femenino y la presencia de una lesión proximal en la DA no significativa condujeron a una peor permeabilidad de los injertos. En cuanto a la configuración de los mismos, concluyeron que los injertos directos tienen mejor permeabilidad y que la tasa de fallo, sin alcanzar diferencias significativas, es mayor para las configuraciones secuenciales que compuestas. El fallo en la configuración secuencial se producía a nivel distal, previamente a la anastomosis en la DA; mientras que en la configuración compuesta tendía a producirse a nivel de la anastomosis de la rama en Y. Por ello, los autores recomiendan, siempre que se pueda, el uso de injertos simples y de requerirse configuraciones alternativas, como compromiso entre la disponibilidad de injertos y necesidades de revascularización, la realización preferentemente de configuraciones compuestas en lugar de secuenciales.
COMENTARIO:
El trabajo analizado destaca por su originalidad y por profundizar en un aspecto que, falsamente, se ha dado por supuesto: las diferentes configuraciones de injertos, con que sean permeables y normofuncionantes intraoperatoriamente, son equivalentes. Es cierto que se trata de una experiencia retrospectiva donde la gran mayoría de los pacientes fueron estudiados por reproducción de sintomatología anginosa. De hecho, es conocido que una tasa no desdeñable de injertos sufre fallo sin repercusión clínica, lo cual supone un sesgo inherente al diseño del trabajo. Aún con ello, la idea de “un puente, un injerto” queda demostrada, permitiendo estandarizar el patrón de revascularización: injertos coronarios directos y únicos, con la conveniente selección de la naturaleza individual de cada uno, que ya analizamos en entradas anteriores del blog. A partir de este modelo, el resto de las variantes potencialmente ofrecerán resultados similares o inferiores que, podrán ser dados por buenos de acuerdo con el capital de injertos disponible y la morbilidad que sea razonable asumir en su obtención (dolor, infecciones y dehiscencias de heridas múltiples, mediastinitis, etc.). Esto hace que la estrategia de revascularización siga siendo un traje a medida… pero ahora con un patrón sobre el que hacer modificaciones para ajustarlo a las necesidades de cada paciente. Y lo que, en algunos casos podría consistir en una complejidad innecesaria, en otros probablemente sea la mejor alternativa técnica para ofrecer una revascularización completa. El riesgo de error anastomótico también será mayor en las configuraciones alternativas por lo que, como cualquier aspecto técnico de la práctica quirúrgica, recurrir a ellas esporádicamente sin una integración en la práctica habitual podría comprometer los resultados precisamente cuando más necesarias son.
Este trabajo nos aproxima a mejorar el conocimiento en la técnica de revascularización. Probablemente, los resultados que ofrece para los injertos de arteria mamaria no necesariamente se reproduzcan con injertos de vena safena, de arteria radial o combinaciones de diferente naturaleza. Es deseable que algún día dispongamos de información que resuelva algunas de las dudas que nos planteamos. Hoy sabemos que tenemos un patrón de talla única que podemos adecuar a un procedimiento que sigue siendo de alta costura. Y, si se tiene o desea realizar configuraciones alternativas de injertos, es conveniente que el injerto de la arteria mamaria interna a la DA no se vulnere.
REFERENCIA:
Singh B, Singh G, Tripathy A, Larobina M, Goldblatt J, Tatoulis J. Comparing the patency of the left internal mammary in single, sequential, and Y grafts. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jan;167(1):176-182. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.02.025.
