La preservación del injerto cardíaco continúa siendo uno de los eslabones más frágiles y determinantes del proceso de trasplante, condicionado por la necesidad de equilibrar la reducción del metabolismo celular con la prevención del daño inducido por el frío. Durante décadas, el transporte del corazón ha descansado en una solución aparentemente sencilla basada en el almacenamiento en hielo convencional a 0 °C dentro de contenedores más o menos específicos, una práctica que, aunque universalmente aceptada, dista de ser fisiológicamente óptima. El problema fundamental radica en la propia naturaleza del hielo convencional, cuya transición de fase o punto de fusión genera un entorno térmico inestable y potencialmente lesivo, ya que el descenso brusco de la temperatura con la que se produce el intercambio puede inducir daño por congelación superficial, al producirse el intercambio térmico a 0 °C o menos. A este hecho se une que la penetrancia del frío en capas más profundas del órgano se produce de forma desigual, conllevando una falsa seguridad al asumir que, a menor temperatura, mayor protección, asociando alteraciones en la función diastólica y afectación del sistema de conducción. Además, mientras persista el hielo en estado sólido, la temperatura del conjunto permanece en torno a 0 °C, lo que implica una perpetuación de los anteriores fenómenos sobre el tejido miocárdico.
Frente a este paradigma, la aparición de sistemas de preservación específicos como el Paragonix SherpaPak Cardiac Transport System® introduce un cambio conceptual relevante basado en el control preciso del entorno térmico. Este dispositivo no se limita a contener el órgano, sino que establece un microambiente diseñado para mantener una hipotermia moderada controlada entre 4 °C y 6 °C, mediante el uso de elementos refrigerantes glicolados, cuya transferencia de energía es más lenta y uniforme. Esta característica permite una penetración progresiva del frío hacia el core del miocardio, evitando gradientes térmicos bruscos y reduciendo el riesgo de daño celular. A ello se suma un sistema de aislamiento térmico avanzado, monitorización continua de la temperatura y un contenedor rígido y estanco que protege el injerto frente a traumatismos al encontrarse suspendido por la aorta en fluido, sin contacto con ninguna interfase aérea, configurando un entorno de preservación mucho más reproducible y seguro que el ofrecido por los sistemas tradicionales.
Este cambio de enfoque no es únicamente tecnológico, sino que se apoya en una creciente evidencia que cuestiona la idoneidad del almacenamiento a 0 °C. Estudios recientes han demostrado que la preservación en rangos de hipotermia moderada puede mejorar parámetros metabólicos y funcionales del injerto, sugiriendo que temperaturas ligeramente superiores pueden reducir el estrés celular y optimizar la recuperación tras la reperfusión. En este sentido, el abandono progresivo del hielo convencional no debe interpretarse como una moda tecnológica, sino como la consecuencia lógica de una mejor comprensión de la fisiología del injerto durante la isquemia fría.
En este contexto se enmarca el registro GUARDIAN, el mayor estudio en práctica real diseñado para evaluar el impacto de los métodos de preservación sobre los resultados del trasplante cardíaco. Este registro multicéntrico retrospectivo incluye 1.261 trasplantes realizados en 19 centros de Estados Unidos entre 2015 y 2024, comparando directamente el almacenamiento convencional en hielo frente al uso del sistema Paragonix®. Los datos aportados por este análisis representan un salto cualitativo en la evidencia disponible, al tratarse del primer estudio que demuestra no solo mejoras en variables intermedias, sino un impacto significativo en la supervivencia postrasplante.
Uno de los hallazgos más relevantes del registro es la reducción significativa de la disfunción primaria del injerto severa, que pasa del 10,8 % en el grupo de hielo al 6,8 % en el grupo Paragonix®, así como de la disfunción ventricular derecha severa, del 9,9 % al 6,1 %. Estos datos no son triviales, ya que la disfunción primaria del injerto constituye la principal causa de mortalidad precoz tras el trasplante, con tasas de mortalidad que pueden superar el 50 % en los casos más graves. La reducción de estas complicaciones sugiere que el control térmico más preciso durante el transporte tiene un efecto directo sobre la integridad funcional del miocardio, probablemente al minimizar el daño mitocondrial y la cascada inflamatoria asociada a la reperfusión.
El análisis multivariante refuerza esta interpretación al identificar el uso del Paragonix® como un predictor independiente de menor riesgo de disfunción primaria del injerto, con una reducción del 40 % en la probabilidad de este evento, así como una reducción del 25 % en la disfunción ventricular derecha. Resulta especialmente interesante que estos beneficios se mantengan e incluso se amplifiquen en subgrupos de alto riesgo, como receptores mayores de 50 años, pacientes portadores de dispositivos de asistencia ventricular o casos con tiempos de isquemia superiores a 4 horas, lo que sugiere que el impacto del sistema es mayor precisamente donde más se necesita.
Otro aspecto clave del registro GUARDIAN es que el grupo en el que se realizó el transporte con Paragonix® presentaba características basales más desfavorables, incluyendo mayores tiempos de isquemia y mayor distancia de transporte, reflejo de un escenario clínico más complejo y exigente. A pesar de ello, los resultados fueron consistentemente superiores, lo que refuerza la robustez de los hallazgos y minimiza la posibilidad de que se trate de un sesgo favorable. La utilización de técnicas de emparejamiento por propensión permitió además equilibrar las diferencias basales entre grupos, confirmando que las ventajas observadas se mantienen incluso tras ajustar por múltiples variables confusoras.
Es precisamente en este análisis emparejado donde emerge el dato más relevante del estudio, la mejora significativa de la supervivencia a los 2 años. En la cohorte ajustada, la supervivencia fue del 94,3 % en el grupo Paragonix® frente al 89,5 % en el grupo de hielo, con una reducción absoluta del riesgo del 4,8 % y un número necesario a tratar de 21 pacientes para evitar una muerte a los 2 años. Este hallazgo adquiere especial relevancia al tratarse del primer estudio que demuestra un beneficio en supervivencia con una estrategia de preservación estática, superando así la barrera que ni siquiera los sistemas de perfusión normotérmica habían conseguido traspasar de forma consistente.
El análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier confirma esta ventaja, mostrando una probabilidad significativamente mayor de supervivencia a lo largo de los 2 años de seguimiento en el grupo en el que el órgano se transportó en Paragonix®. Asimismo, el análisis de riesgos proporcionales evidencia una reducción del 47 % en el riesgo de muerte asociada al uso de este sistema, un efecto que se atribuye fundamentalmente a la disminución de eventos cardiovasculares, incluyendo la disfunción primaria del injerto. Este dato resulta coherente con la fisiopatología conocida, ya que la preservación más uniforme del miocardio debería traducirse en una menor incidencia de fallo temprano del injerto y, por tanto, en una mejor supervivencia global.
La consistencia de los resultados del registro GUARDIAN, junto con la magnitud del efecto observado, sitúan a los sistemas de preservación con hipotermia controlada en una posición privilegiada dentro de las estrategias actuales de transporte de órganos. Lejos de tratarse de una mejora incremental, estos dispositivos parecen representar un cambio de paradigma que redefine los estándares de calidad en la preservación del injerto cardíaco. En un entorno donde los tiempos de isquemia tienden a aumentar debido a la expansión geográfica de los programas de trasplante, la capacidad de mantener la viabilidad del órgano durante periodos más prolongados adquiere una importancia crítica. En España, donde los tiempos medios de isquemia se sitúan en torno a 3,5 horas, la implementación de estas tecnologías podría resultar especialmente beneficiosa en escenarios de transporte prolongado o donantes de criterios extendidos, aunque su adopción sistemática sigue pendiente de un próximo documento de posicionamiento de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).
COMENTARIO:
La evidencia disponible obliga a replantear de manera crítica el uso continuado del hielo convencional como método estándar de preservación cardíaca, especialmente en un contexto donde existen alternativas tecnológicamente superiores y respaldadas por datos clínicos robustos. La hipotermia moderada controlada no solo ofrece un entorno térmico más estable, sino que parece traducirse en una reducción significativa de complicaciones clave y, de forma especialmente relevante, en una mejora de la supervivencia a medio plazo. Este hecho adquiere una trascendencia particular al tratarse de uno de los pocos avances en el ámbito del trasplante cardíaco que demuestra un impacto directo sobre la mortalidad, lo que debería impulsar su consideración como estándar en la práctica clínica contemporánea. Las distancias en nuestro país no son comparables a las de otros, pero este tipo de tecnologías podría abrir el campo a extender el radio de oferta de injertos, particularmente en lo que se refiere a la donación en asistolia controlada. La transición hacia estos sistemas plantea desafíos logísticos, económicos y regulatorios, pero la acumulación de evidencia sugiere que mantener estrategias basadas en hielo a 0°C resulta difícilmente justificable desde una perspectiva científica. En este sentido, el registro GUARDIAN no solo aporta datos, sino que marca una dirección clara hacia la modernización de la preservación de órganos, alineando la práctica clínica con los principios fisiológicos y tecnológicos del siglo XXI.
REFERENCIA:
Silvestry S, Meyer DM, Pham SM, Jacobs JP, Shudo Y, Schroder J, et al. Improved 2-year heart transplant survival with moderate hypothermic donor heart preservation in the GUARDIAN heart registry. J Heart Lung Transplant. 2026;45:544-552.
