La pericarditis constrictiva es la evolución terminal de la  enfermedad pericárdica en la que el pericardio pierde su elasticidad y limita el llenado diastólico. Su consecuencia clínica es clara: insuficiencia cardiaca de predominio derecho, progresiva y potencialmente invalidante. En este contexto, la pericardiectomía constituye el único tratamiento con capacidad curativa.

En debate, un aspecto técnico esencial sigue sin resolverse de forma definitiva: la extensión de la resección. La elección entre una pericardiectomía total o parcial no es trivial. Implica ponderar el beneficio hemodinámico esperado frente al riesgo quirúrgico inmediato. En la práctica, esta decisión continúa dependiendo en gran medida de la experiencia del equipo y de las características del paciente.

El estudio de Moawad et al. aporta evidencia contemporánea sobre esta cuestión. Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico, basado en una cohorte consecutiva intervenida a lo largo de veinte años. Su objetivo principal es analizar la relación entre la extensión de la resección pericárdica y la supervivencia a largo plazo.

El análisis incluyó a 102 pacientes sometidos a pericardiectomía por pericarditis constrictiva entre 2005 y 2025. La cohorte se dividió en dos grupos según la técnica quirúrgica empleada: 89 pacientes (87,3%) fueron sometidos a pericardiectomía total y 13 pacientes (12,7%) a resección parcial. Este desequilibrio en el tamaño de los grupos no es casual. Refleja una preferencia progresiva por la resección amplia como estándar de tratamiento. Sin embargo, también introduce un elemento clave en la interpretación de los resultados: los pacientes tratados con resección parcial no constituyen un grupo comparable desde el inicio. De hecho, estos pacientes presentaban un perfil de mayor riesgo quirúrgico. Eran de mayor edad y mostraban puntuaciones más elevadas en escalas de riesgo como EuroSCORE II (7,2 frente a 4,9; p = 0,010) y EuroSCORE logístico (14,5 frente a 5,6; p < 0,001). Además, la cirugía urgente o emergente fue más frecuente en este grupo. Este punto es fundamental, ya que condiciona la interpretación de los resultados posteriores.

El hallazgo más relevante del estudio fue la asociación entre la pericardiectomía total y una mejor supervivencia a largo plazo. En el análisis no ajustado, la resección completa se asoció a una reducción del riesgo de mortalidad del 70% (HR = 0,30; p < 0,001). Tras ajustar por variables como edad, sexo y riesgo quirúrgico, esta asociación se mantuvo significativa (HR = 0,38; p = 0,011).

En términos clínicos, estos datos sugieren que la resección amplia ofrece una ventaja pronóstica sustancial. La explicación fisiopatológica es coherente. La eliminación completa del pericardio rígido permite una liberación más efectiva de la restricción, mejora el llenado ventricular y favorece la recuperación funcional, especialmente del ventrículo derecho.

Por el contrario, la resección parcial puede dejar zonas de constricción residual, lo que puede limitar la mejoría hemodinámica, perpetuando la congestión venosa y, por tanto, teniendo un impacto en el pronóstico vital.

COMENTARIO:

Aunque los resultados son consistentes y clínicamente comprensibles, deben interpretarse en el contexto de las limitaciones del estudio. El diseño retrospectivo implica un riesgo inherente de sesgo. No existe asignación aleatoria. La elección de la técnica depende del cirujano y del estado del paciente. Además, el tamaño del grupo de pericardiectomía parcial fue reducido (n = 13). Esto limita la potencia estadística y aumenta la incertidumbre de las estimaciones. Además, en el análisis multivariable ajustado por variables relevantes, es probable que existan factores no medidos que influyan en los resultados, como la extensión anatómica de la calcificación o la afectación miocárdica asociada. Por tanto, más que demostrar superioridad absoluta, el estudio refuerza una tendencia ya sugerida por series previas.

El estudio también aporta información relevante sobre aspectos técnicos. La pericardiectomía total se define como la resección extensa entre ambos nervios frénicos, incluyendo superficies anterior, diafragmática y, en la medida de lo posible, posterior. Este abordaje exige una exposición adecuada, habitualmente mediante esternotomía media. En situaciones excepcionales, puede requerir circulación extracorpórea, especialmente cuando existen adherencias extensas o cirugía concomitante.

Un aspecto importante a tener en cuenta es la disfunción del ventrículo derecho en el postoperatorio. Tras la liberación brusca de la constricción, el ventrículo derecho se enfrenta a un aumento súbito de precarga. Esto puede traducirse en deterioro funcional transitorio. En la serie analizada, se observó un incremento de la disfunción leve postoperatoria (32,1% frente a 11,2%; p = 0,0049). Este fenómeno no debe interpretarse como un fracaso quirúrgico, sino como una fase de adaptación. Su manejo requiere una estrategia cuidadosa de soporte hemodinámico y control del volumen.

El pronóstico tras la pericardiectomía no depende únicamente de la técnica. Factores como la etiología, la función ventricular previa o la presencia de valvulopatías influyen de forma significativa. En particular, la etiología postradiación se asocia a peores resultados, probablemente por la afectación miocárdica concomitante. Asimismo, la dilatación preoperatoria del ventrículo derecho se ha identificado como predictor de mortalidad precoz (OR = 3,5; p = 0,040). Estos elementos refuerzan la idea de que el momento de la intervención es crítico. Una cirugía precoz, antes del desarrollo de daño miocárdico avanzado, puede mejorar los resultados independientemente de la técnica empleada.

En definitiva, el trabajo analizado refuerza un concepto cada vez más aceptado a favor de la pericardiectomía total en la pericarditis constrictiva. A pesar de sus limitaciones, refuerza la idea de que la extensión de la resección no es un detalle técnico, sino un determinante pronóstico relevante. No obstante, estos resultados deben interpretarse en el contexto de un estudio retrospectivo, con limitaciones inherentes y posible sesgo de selección. La evidencia disponible apoya una estrategia quirúrgica amplia, pero no excluye la necesidad de personalizar la indicación. Por ello, en la pericarditis constrictiva, resecar más no siempre es sencillo. Pero, en muchos casos, sí parece ser mejor.

REFERENCIA:

Moawad KR, Mohamed MME, Abdelkhalik M, Aljasem H, Kho J, Pousious D, et al. Comparative outcomes of total versus partial pericardiectomy in constrictive pericarditis: a two-decade single-centre experience. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2026;ivag147. doi:10.1093/icvts/ivag147.