El reemplazo total del arco aórtico mediante el procedimiento de trompa de elefante congelada (FET) ha demostrado fomentar una remodelación aórtica beneficiosa y facilitar futuras intervenciones en la aorta descendente, como se discutió previamente en nuestro blog.
La isquemia de la médula espinal (IME), especialmente la paraplejia, representa una complicación devastadora después de la reparación aórtica para la disección aórtica tipo A aguda (DAAA). Específicamente, uno de los mayores desafíos asociados al procedimiento FET es la observación de una mayor incidencia de paraplejia postoperatoria en pacientes con DAAA. Sin embargo, estos estudios previos han sido limitados por el tamaño reducido de las cohortes de pacientes, y los factores de riesgo para la paraplejia siguen siendo poco claros debido a la aplicación limitada del procedimiento FET en esta población.
Una gran extensión del falso lumen (FL) después de la DAAA se ha asociado previamente con un mayor riesgo de reintervención aórtica tardía y dilatación aórtica distal, como se ha discutido en publicaciones recientes también abordadas en nuestro blog. Lo que aún no se había estudiado es si la ubicación del FL dentro de la aorta descendente puede afectar significativamente el suministro sanguíneo a la médula espinal en la DAAA. Cuando el FL se encuentra en la posición posterior más cercana a la columna vertebral, es razonable suponer que las arterias segmentarias bilaterales (ASs) estarán comprometidas por la disección, lo que aumenta el riesgo de paraplejia. Este estudio se propuso investigar la asociación entre la cantidad de segmentos del falso lumen posterior (FLP) y la paraplejia después de un procedimiento FET en pacientes con DAAA.
Desde enero de 2013 hasta diciembre de 2018, se incluyeron en este estudio 544 pacientes con DAAA que fueron sometidos en el hospital de Fuwai (China) a procedimientos FET. Se calculó el número de segmentos del FLP entre los niveles T9 y L2. Se analizaron los resultados hospitalarios y la supervivencia a largo plazo en función del número de FLP.
La edad promedio fue de 46,5 ± 9,9 años y el 19,5% de los pacientes eran mujeres en esta cohorte. La incidencia de paraplejia postoperatoria aumentó significativamente cuando el PFL estaba presente en 3 o más segmentos. Los pacientes se dividieron en un grupo con alto FLP (3-6 segmentos; n = 124) y un grupo con bajo FLP (0-2 segmentos; n = 420). Las características demográficas fueron similares entre ambos grupos. La afectación de la arteria celíaca y de la arteria mesentérica superior fue significativamente menor en el grupo con alto FLP (todos p < 0,05). Las demás características basales y las variables en relación estuvieron equilibradas estadísticamente. La incidencia de paraplejia postoperatoria fue significativamente mayor en el grupo con alto FLP (7,3% vs 1,9%; p = 0,006). El análisis de regresión logística multivariable reveló que un alto FLP estaba asociado de forma independiente con la paraplejia postoperatoria después de un procedimiento FET (odds ratio, 3,812; IC del 95%, 1,378-10,550; p = 0,010). Además, se determinó que una temperatura moderada en la nasofaringe durante el paro circulatorio hipotérmico (>23.0 °C) era un factor protector para la paraplejia (odds ratio, 0,112; IC del 95%, 0,023-0,535; p = 0,006).
Los pacientes con DAAA que presentan un alto FLP entre los niveles T9 y L2 tienen un riesgo significativamente elevado de paraplejia postoperatoria si se someten a un procedimiento FET.
COMENTARIO:
El procedimiento de FET se ha utilizado cada vez más en la DAAA para extender la reparación distalmente, especialmente en pacientes con desgarros íntimos en el arco aórtico y síndrome de malperfusión distal casi siempre en pacientes con disecciones DeBakey tipo I (como lo fue en la totalidad de los pacientes incluidos en este estudio). Se espera que el procedimiento FET mejore la remodelación aórtica a largo plazo y reduzca la necesidad de reintervención.
Sin embargo, la incidencia de IME asociada al FET (aproximadamente 5%) parece ser consistentemente mayor que la incidencia observada con la intervención de DAA sin FET. Una hipótesis relacionada con esta asociación es el uso de una endoprótesis excesivamente larga (>15 cm) o una cobertura extendida de la aorta descendente más allá de T8, como se demostró en el metaanálisis realizado por Preventza y colaboradores. El estudio de Yamamoto et al., recientemente discutido en detalle en este blog, demostró una reducción del síndrome de malperfusión y de la IME, siempre y cuando el extremo distal del FET no sobrepase T8-9, incluso cuando se utilizan prótesis largas con un stent de 150 mm, implantadas desde la zona 0 aórtica. Por otro lado, además de la longitud de la endoprótesis, otra posible causa de IME podría ser la trombosis del FLP en su parte posterior, en la zona correspondiente a las ASs. De hecho, un estudio observacional realizado en un solo centro en Alemania mostró que la trombosis extensa del FLP está asociada con IME.
En el estudio de Wei et al. que hoy comentamos van un paso más allá y tratan de analizar la asociación entre el grado de afectación del FLP en pacientes sometidos al procedimiento FET para DAAA y la incidencia de IME. Su hipótesis es que, dado que las ASs se originan en la parte posterior, el procedimiento FET promoverá la trombosis de un mayor número de estas arterias si una proporción mayor del FL está ubicada en posición posterior. La implicación es que, debido a que el procedimiento FET promueve la trombosis del FL, los pacientes con un mayor número de arterias segmentarias que se originan del FL experimentarán más IME.
Una de las limitaciones del estudio a destacar es la juventud de los pacientes intervenidos y que estos fueron intervenidos por cirujanos experimentados. Aunque este fue un estudio retrospectivo realizado en un solo centro, tiene un gran mérito, ya que pudieron recopilar datos de imágenes de una cohorte de 544 pacientes sometidos a reparación de DAAA. Wei et al. encontraron una incidencia significativamente mayor de IME postoperatoria (7,3%) entre los pacientes con FLP en más de 3 segmentos de la médula espinal, en comparación con la cohorte con FLP en 2 segmentos o menos (1,9%). Esta asociación tan explícita se ha demostrado por primera vez. Además, descubrieron que la hipotermia moderada es protectora contra la paraplejia postoperatoria.
La relevancia de este estudio radica en que sus resultados validan por primera vez la idea de que la trombosis aguda de un número significativo de ASs después del procedimiento FET puede desencadenar IME. Esta conclusión sugiere que el riesgo de IME podría ser evaluado mediante una revisión detallada de la tomografía computarizada (TC) preoperatoria. La planificación quirúrgica de la DAAA mediante una revisión exhaustiva de la TC es crucial; sin embargo, este estudio nos proporciona otra variable de suma importancia a considerar en la toma de decisiones quirúrgicas. Si se observa un incremento en la presencia de FLP, podría considerarse evitar el procedimiento FET, optar por la revascularización de la arteria subclavia izquierda, o adoptar un enfoque más agresivo en las estrategias de protección de la médula espinal durante el procedimiento y en la Unidad de Cuidados Intensivos. Por otro lado, si la presencia de FLP es mínima, podría justificarse proceder con la operación FET en pacientes con indicaciones marginales para la reparación extendida del arco aórtico, en vista de sus presuntos beneficios a largo plazo. El próximo ensayo controlado aleatorizado, Hemiarch vs Extended Arch in Type 1 Aortic Dissection (HEADSTART; NCT03885635), que comparará la cirugía estándar de hemiarco con la cirugía de arco aórtico extendida en pacientes con DAAA tipo I de DeBakey, seguramente arrojará luz sobre muchas de las incertidumbres relacionadas con el procedimiento FET. Mientras tanto, seguiremos aplicando el sentido común basado en la evidencia disponible.
REFERENCIA:
Wei J, Hu Z, Wang W, Ding R, Chen Z, Yuan X, Xu F. Posterior False Lumen and Paraplegia After FET Procedure in Acute Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Surg. 2024 Jun;117(6):1136-1143. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.01.026.
