La disección de aorta es una patología grave con alta mortalidad desde su diagnóstico, a pesar de las mejoras tecnológicas y de los avances en el radiodiagnóstico. La mortalidad quirúrgica con las nuevas técnicas se ha conseguido reducir del 33% en 1999 a alrededor del 22% en los registros internacionales. Está reducción de la mortalidad y el desarrollo de nuevas prótesis ha llevado a muchos cirujanos a buscar un abordaje más agresivo en esta cirugía de emergencia, focalizado en la reducción de la cantidad de aorta con disección residual, particularmente extendiendo el tratamiento al arco aórtico. Recientes estudios han alertado de las consecuencias de la extensión sistemática del tratamiento al arco aórtico y la aorta torácica descendente en esta población de pacientes, alegando un incremento de los accidentes cerebrovasculares en el posoperatorio, así como un incremento en lesiones isquémicas medulares y aumento de la mortalidad a 30 días. Todo ello hace que este sea aún un tema de controversia y no haya un tratamiento quirúrgico estándar en estos pacientes.

El presente estudio analiza los datos registrados en uno de los centros con mayor experiencia a nivel mundial (Cleveland Clinic) desde 1978, con un total de casi 900 pacientes. Para establecer un análisis más riguroso, se eliminaron las posibles diferencias significativas entre grupos de pacientes mediante un ajuste por análisis de propensiones. Se establecieron comparaciones entre pacientes con tratamiento circunscrito a la aorta ascendente únicamente, pacientes con tratamiento de la aorta ascendente y arco aórtico según técnicas convencionales y aquellos pacientes en los que se reemplazó la aorta ascendente y el arco aórtico según técnica de trompa de elefante modificada. Se analizaron los resultados de cada grupo en relación a los tiempos de pinzado aórtico y de parada circulatoria, supervivencia, necesidad de reintervención, eventos neurológicos y fallo renal.

En cuanto a los tiempos quirúrgicos, no hubo diferencias significativas en las medias de tiempo de pinzado aórtico ni de parada circulatoria. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto al sangrado postoperatorio entre la trompa de elefante y la cirugía de la aorta ascendente, pero sí comparándolos con la cirugía convencional del arco aórtico (p = 0,01).  La insuficiencia renal fue menor en los pacientes sometidos a trompa de elefante modificada cuando se compararon con los que recibían únicamente sustitución de aorta ascendente (p = 0,006), pero entre el resto de comparaciones de grupos no se hallaron diferencias significativas.  Los eventos neurológicos registrados fueron similares en la comparación entre los tres grupos al igual que no se hallaron diferencias significativas en cuanto a las tasas de isquemia medular.  Las reintervenciones por crecimiento de los segmentos restantes de aorta fueron tan solo del 47% en el grupo de la trompa de elefante, respecto al 71% del grupo donde sólo se trató la aorta ascendente y al 75% del abordaje convencional del arco aórtico. Todas las reintervenciones realizadas en el grupo de la trompa de elefante pudieron ser realizadas de manera endovascular.

Finalmente, los autores destacan que, al comparar la supervivencia entre grupos, se encontró una mayor mortalidad en el abordaje extendido al arco clásico respecto al grupo en el que solo se realizó sustitución de la aorta ascendente (p = 0,0005). Sin embargo, no hubo diferencias significativas de mortalidad entre la trompa de elefante modificada y el abordaje aislado de la aorta ascendente.

COMENTARIO:

Gracias al ajuste por análisis de propensiones, la heterogeinicidad de las poblaciones observadas desde los años 80 en esta cohorte de la Cleveland Clinic ha podido ser estudiada con rigor. Se ha observado en el presente estudio que los pacientes que se sometieron a trompa de elefante modificada muestran tiempos de isquemia similares a los abordajes clásicos, con similares complicaciones neurológicas pero con menores tasas de fallo renal y de reintervención por sangrado cuando se compararon con el abordaje únicamente sobre la aorta ascendente o el abordaje convencional del arco aortico. Y como hallazgo más importante, hubo una diferencia significativa en términos de supervivencia a favor de la trompa de elefante modificada comparada con la sustitución por abordaje convencional del arco aórtico y una tendencia no significativa cuando se comparó con el tratamiento únicamente de aorta ascendente. Probablemente, con un tamaño muestral mayor se hubiera podido alcanzar la significación estadística. En definitiva, en manos expertas, la trompa de elefante modificada en la cirugía de disección de aorta aguda tipo I de DeBakey puede mostrar buenos resultados al compararlos con los abordajes más clásicos y contradice lo publicado por otros grupos y registros internacionales.

Sin embargo, el trabajo no está exento de crítica ni de limitaciones. La disección de aorta es una patología con un número reducido de eventos al año. El tamaño muestral recogido está registrado en un marco temporal muy amplio en el que no se han tenido en cuenta para el análisis de propensiones los diferentes avances técnicos y tecnológicos, lo cual podría haber influido en los resultados. La extensión del tratamiento al arco aórtico, en etapas iniciales, se habría adoptado como una obligación (por la presencia de desgarro o puerta de entrada a ese nivel) donde no era factible la mera sustitución de la aorta ascendente, siendo en etapas más recientes la adopción del abordaje electivo con trompa de elefante modificada fruto de la experiencia y disponibilidad de ese tipo de prótesis. Este y otros sesgos inherentes al corte retrospectivo del trabajo como las pérdidas de seguimiento pueden limitar la validez de las conclusiones extraídas. Por ello, aunque los resultados son interesantes, deben tomarse con mucha cautela.

La trompa de elefante modificada es un procedimiento complejo, que añade más dificultad si cabe a una cirugía que de por sí es altamente demandante en una situación de emergencia. Por ello, para esclarecer su papel en la aplicación de forma electiva en este contexto, los registros y la colaboración entre centros serán fundamentales para arrojar luz en este tipo de cuestiones.

BIBLIOGRAFÍA: