Recuerdo un congreso, hace años, donde un grupo chino se jactaba de sus resultados con la sustitución completa de arco con frozen elephant trunk de forma sistemática en pacientes con disección aórtica tipo I tipo A. Tras la exposición, un “capo” japonés les felicitó por los resultados, alabando su experiencia con unos dispositivos que, por aquel entonces, contaban con la experiencia preliminar en su uso, especialmente en el campo de la disección aórtica. Nada hacía presagiar la crítica que posterior vertió: “sin embargo, ustedes están sometiendo a sus pacientes a un riesgo quirúrgico innecesario. La cirugía de la disección aórtica tipo A debe centrarse en salvar la vida del paciente, debiéndose evitar gestos innecesarios como la sustitución sistemática del arco aórtico”.
Aquel comentario me marcó hasta el día de hoy, particularmente con lo ocurrido durante el último invierno, donde la carga de pacientes con disecciones aórticas con malperfusión orgánica que requirió de tratamiento durante las guardias, tanto mías como de mis compañeros, nos ha sorprendido.
Las nuevas tendencias en el abordaje de estos pacientes parecen pasar por la corrección inicial de la malperfusión, con el potencial peaje a pagar, antes de abordar la corrección de la puerta de entrada principal en aorta ascendente mediante su sustitución con conducto suprasinusal con/sin extensión a procedimiento de reparación de raíz aórtica o de sustitución de hemiarco. Y es que, por más que nos contasen los trabajos clásicos, la corrección de esa primera puerta de entrada parece no ser eficaz en muchos de los casos para corregir fenómenos de malperfusión orgánica, particularmente los M3 de la clasificación TEM (visceral, medular, renal y/o de miembros). Sólo la actuación sobre el arco distal y la aorta descendente, con la expansión de la verdadera luz, probablemente sí consigan ese efecto. Sin embargo, emprender un abordaje de frozen elephant trunk, no parece prudente como abordaje estandarizado para esta patología.
En este contexto se sitúa el estudio PERSEVERE, que analiza los resultados a un año de la prótesis híbrida AMDS en pacientes con disección aguda DeBakey tipo I complicada con malperfusión (M2, cerebral, y M3). Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico y de un solo brazo, que incluyó 93 pacientes en 26 centros de Estados Unidos. El objetivo era evaluar la seguridad y eficacia de este dispositivo como complemento a la reparación abierta convencional, con especial atención a eventos clínicos mayores, permeabilidad del arco, reintervenciones, remodelado aórtico y aparición de nuevas entradas distales en la anastomosis, las conocidas DANE.
La lógica del dispositivo es atractiva. AMDS no pretende sustituir el arco aórtico, sino estabilizarlo desde dentro. Combina un componente proximal suturado en la anastomosis distal con una endoprótesis descubierta que se despliega en el arco y la aorta proximal descendente. Con ello busca reexpandir la luz verdadera, favorecer la trombosis de la falsa luz, reducir la malperfusión dinámica y evitar que la propia anastomosis distal se convierta en una nueva puerta de entrada.
Y, fruto de este concepto, los resultados comunicados son, sin duda, llamativos. Al año, la mortalidad fue del 20%, con la mayoría de los eventos concentrados en los primeros 30 días. El ictus incapacitante apareció en el 12%, la necesidad de diálisis en el 20% y el infarto de miocardio en el 2%. No se documentaron DANE en los controles tomográficos posoperatorios. La libertad de reintervención aórtica no planificada fue del 96% y la permeabilidad del arco alcanzó el 100%. Además, los datos de imagen mostraron signos favorables de remodelado, con expansión de la luz verdadera y trombosis de la falsa luz en una proporción elevada de pacientes en las zonas 1 a 3.
COMENTARIO:
El trabajo en cuestión tiene el mérito de abordar una zona gris muy relevante. Durante años, la estrategia clásica en la disección tipo A ha oscilado entre dos polos: reparar lo necesario para salvar la vida del paciente o realizar procedimientos más extensos sobre el arco con la esperanza de mejorar la evolución distal. La primera opción es más rápida y reproducible, pero puede dejar una aorta residual problemática. La segunda puede ser más completa, pero añade complejidad, tiempo circulatorio y riesgo neurológico en un paciente ya crítico. La solución actual de resolver por vía endovascular primero el problema de malperfusión sigue siendo, en muchos casos, una alternativa poco práctica, por la falta de disponibilidad de programas de radiología vascular intervencionista avanzados, no estar claro el tipo de abordaje preferido (fenestración de la lámela, angioplastia de ramas, petticoat o endoprotesis de la luz verdadera) y no ser apto para pacientes que acuden con inestabilidad hemodinámica.
AMDS aparece precisamente en ese espacio intermedio. Su promesa es extender el tratamiento al arco sin obligar a sustituirlo. Es decir, ofrecer parte de los beneficios teóricos de una estrategia más agresiva como la frozen elephant trunk, pero proponiendo una intervención más democráticamente asumible, tanto desde el punto de vista técnico del cirujano como de agresividad quirúrgica para el paciente. Si este equilibrio se confirma, podría representar una herramienta muy valiosa para pacientes con disección DeBakey I y malperfusión, en quienes el tiempo, la perfusión distal y la simplicidad técnica son factores decisivos.
Sin embargo, conviene leer estos resultados con entusiasmo, pero no con ingenuidad. PERSEVERE no es un ensayo aleatorizado. La comparación se realiza frente a controles históricos, lo que introduce inevitablemente sesgos de selección, diferencias temporales en el manejo y posibles variaciones en experiencia de los centros. Además, aunque 93 pacientes representan una cohorte relevante para una patología de esta complejidad, siguen siendo pocos para definir con precisión el impacto sobre eventos infrecuentes, subgrupos anatómicos o resultado a largo plazo.
También es importante recordar que un seguimiento de un año, en patología aórtica, es apenas el inicio de la historia. La disección no es una enfermedad de 12 meses. El verdadero valor de cualquier estrategia destinada a modificar la evolución de la aorta residual se medirá a cinco, diez o quince años. La ausencia de DANE y el remodelado favorable son señales muy prometedoras, pero todavía no equivalen a demostrar una reducción definitiva de aneurismas tardíos, reintervenciones complejas o mortalidad relacionada con la aorta.
Hay, además, una cuestión conceptual interesante. AMDS no sustituye al arco el arco aórtico, pero tampoco es simplemente un complemento inocuo de la reparación proximal. Es un refuerzo sobre el arco y la aorta descendente proximal. Su sencillez relativa no debe llevarnos a banalizarla. Requiere una indicación adecuada (evitar realizar resección de la aorta patológica para técnica de sustitución de hemiarco), una anatomía favorable (la puerta de entrada no debe afectar al arco aortico, sólo a la raíz o aorta ascendente, E1), experiencia en el tratamiento de la disección aórtica aguda y un seguimiento tomográfico riguroso. Volviendo a la anécdota que contaba al principio, el riesgo no está solo en usarla, sino en usarla demasiado pronto, demasiado tarde o en pacientes en los que no resuelve el problema principal.
Probablemente el mayor atractivo del dispositivo sea precisamente su pragmatismo. No pretende convertir todas las disecciones tipo A en sustituciones completas del arco. Tampoco acepta resignadamente que la aorta distal quede abandonada tras una reparación limitada. Propone una tercera vía: intervenir sobre el mecanismo de la malperfusión y sobre la dinámica de la falsa luz sin transformar necesariamente la operación en una cirugía de arco compleja. Y, más allá del contexto de la malperfusión en la presentación de debut de la disección aórtica, cada vez resulta más difícil aceptar que el objetivo sea solo cerrar la puerta de entrada inicial y sobrevivir al postoperatorio inmediato. La aorta residual importa. El remodelado importa. La malperfusión distal importa. Y, sobre todo, importa encontrar soluciones que mejoren ese futuro sin convertir cada cirugía urgente en una operación maximalista.
REFERENCIA:
Szeto WY, Fukuhara S, Fleischman F, Sultan I, Brinkman W, Arnaoutakis G, et al; PERSEVERE Investigators. One-Year Results of Novel Aortic Arch Hybrid Prosthesis for Repair of Acute DeBakey Type I Dissection With Malperfusion: PERSEVERE Study. Ann Thorac Surg. 2026 May;121(5):1069-1079. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.10.036.
