Las mujeres con estenosis aórtica suelen alcanzar la cirugía con mayor riesgo estimado, menor superficie corporal y anillos aórticos más pequeños. Estas características pueden condicionar la estrategia terapéutica, el tamaño protésico y el riesgo de desajuste prótesis-paciente.

Santarpino et al. analizan el registro prospectivo MANTRA, que incluyó entre 2019 y 2024 a 535 pacientes (274 hombres y 261 mujeres) sometidos a sustitución valvular aórtica con Perceval Plus en 35 centros.

Aunque ambos grupos tenían una edad mediana de 73 años, las mujeres presentaban menor superficie corporal (1,8 frente a 2,0 m²), mayor riesgo estimado mediante EuroSCORE II y STS y más hipertensión pulmonar. Los hombres presentaban más enfermedad coronaria, tabaquismo y procedimientos concomitantes, especialmente revascularización coronaria.

Estas diferencias se reflejaron en la cirugía. El abordaje mini-invasivo se empleó en el 44,8% de las mujeres frente al 35% de los hombres, mientras que los procedimientos concomitantes fueron más frecuentes en estos últimos (49% frente al 38,2%). El tamaño S se implantó en el 34,9% de las mujeres y únicamente en el 2,9% de los hombres.

Los tiempos de pinzamiento aórtico y circulación extracorpórea fueron inferiores  en las mujeres (49 frente a 56,5 minutos y 76 frente a 85 minutos, respectivamente). La mortalidad hospitalaria fue del 1,9% en las mujeres y del 1,1% en los hombres, sin diferencias significativas. Tampoco se observaron diferencias en ictus, insuficiencia renal, estancia hospitalaria o necesidad de marcapasos, aunque esta última fue numéricamente inferior en las mujeres (2,3% frente al 5,1%; p=0,11).

Durante el seguimiento ambos grupos mejoraron su clase funcional y calidad de vida. La mortalidad posterior al alta fue del 1,9% en las mujeres y del 3,3% en los hombres. Como complemento, los autores realizaron una metarregresión de 48 estudios y 20.816 pacientes, sin encontrar asociación entre la proporción de mujeres incluida en cada estudio y su mortalidad global.

COMENTARIO:

El trabajo aporta información relevante al analizar un registro prospectivo, internacional y prácticamente equilibrado por sexo. Sus resultados confirman que Perceval Plus® puede implantarse con una mortalidad y morbilidad precoces bajas tanto en hombres como en mujeres.

Sin embargo, la ausencia de significación estadística no significa equivalencia. Únicamente se produjeron ocho muertes hospitalarias y catorce durante el seguimiento. Con este número de eventos, el estudio tiene poca capacidad para excluir diferencias clínicamente relevantes y no fue diseñado como un análisis de equivalencia.

Además, los grupos representan escenarios quirúrgicos distintos. Los hombres recibieron más cirugía combinada, más revascularización coronaria y más esternotomías completas. Por tanto, los menores tiempos quirúrgicos observados en las mujeres reflejan probablemente una menor complejidad procedimental y no un efecto directo del sexo.

La metarregresión también debe interpretarse con cautela. Este análisis relaciona la proporción de mujeres de cada estudio con su mortalidad global, pero no compara los resultados de hombres y mujeres dentro de cada cohorte. Se trata de un análisis ecológico y, por tanto, no permite establecer que el sexo carezca de efecto a nivel individual.

La hemodinámica plantea otra cuestión interesante. Al año, las mujeres continuaban presentando un gradiente medio superior (12,2 frente a 9,9 mmHg; p<0,001) y un área efectiva menor (1,4 frente a 1,9 cm²; p<0,001). La aparente desaparición posterior de estas diferencias se basa en muestras muy pequeñas: solo existían datos de gradiente de 11 pacientes a los dos años, 22 a los tres y 12 a los cuatro años.

Tampoco se calculó el área efectiva indexada ni se comunicó formalmente la incidencia de desajuste prótesis-paciente. Por ello, atribuir los gradientes iniciales a un mismatch leve y transitorio resulta especulativo. Una serie contemporánea de 139 pacientes con Perceval®, aplicando criterios VARC-3, encontró una incidencia de desajuste prótesis-paciente superior en mujeres (74,6% frente a 22,1%), predominantemente moderado. Aunque se trata de un estudio retrospectivo y limitado, confirma que esta cuestión permanece abierta.

Nuestra experiencia aporta una perspectiva complementaria. En nuestra serie consecutiva de 1.742 implantes de Perceval®, la mayor serie unicéntrica mundial, 780 pacientes fueron mujeres y 962 hombres. La sustitución valvular aislada representó el 73,6% de los procedimientos y la miniesternotomía fue el abordaje predominante en este grupo. La incidencia global de marcapasos fue del 5,5%, pero descendió hasta cifras anuales del 2,8-4% tras introducir una estrategia sistemática de menor sobredimensionamiento y liberación más alta de la prótesis. Esto sugiere que la técnica, la selección del tamaño y el periodo quirúrgico pueden modificar los resultados tanto o más que el sexo por sí solo.

La principal diferencia con MANTRA es la profundidad del seguimiento. Nuestra cohorte ecocardiográfica incluye 948 pacientes, con una mediana de seguimiento de 74,2 meses. Mediante análisis de riesgos competitivos, la incidencia acumulada de deterioro hemodinámico valvular moderado fue del 0,6% a los cinco años y 2,9% a los siete. Para el deterioro severo, las incidencias correspondientes fueron del 1,3% y 4,2%, respectivamente.

Estos resultados muestran una baja incidencia de deterioro durante los primeros años. En el registro MANTRA solo un paciente había alcanzado los cinco años de seguimiento. Por tanto, sus resultados permiten valorar la seguridad precoz según el sexo, pero todavía no la durabilidad ni la evolución hemodinámica a largo plazo.

En conclusión, Perceval Plus® ofrece buenos resultados iniciales en ambos sexos y constituye una alternativa especialmente atractiva en cirugía miniinvasiva y anillos pequeños. Sin embargo, este estudio demuestra ausencia de diferencias detectables, no equivalencia. La posible interacción entre sexo, tamaño protésico, técnica de implante, desajuste prótesis-paciente y durabilidad deberá evaluarse mediante análisis individuales ajustados y con seguimiento suficiente. Nuestra serie, por su tamaño y profundidad longitudinal, constituye una oportunidad idónea para responder esta pregunta.

REFERENCIA:

Santarpino G, Lorusso R, Di Mauro M, D’Anna V, Prencipe CM, Voisine P, et al. Sex-Related Outcome After Sutureless Aortic Valve Replacement With Perceval Plus: Results From a Global Registry and Meta-Regression. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2026 Jun 9;41(6):ivag170. doi: 10.1093/icvts/ivag170.