En la última década, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha evolucionado de ser una opción terapéutica limitada a pacientes con un muy elevado riesgo quirúrgico, a convertirse en una alternativa establecida para pacientes de riesgo bajo a intermedio. El avance tecnológico de las prótesis percutáneas con la mejora continua hacia un menor tamaño de los introductores y sistemas de liberación de las mismas, ha permitido que el acceso femoral siga siendo la vía de elección siempre que esta sea posible. Además, como resultado de lo anterior, la proporción de accesos no transfemorales (TF) ha disminuido del 20% al 5% en los registros más recientes. Sin embargo, es importante destacar que en un número significativo de pacientes sometidos a TAVI TF, el acceso TF no es idóneo debido a un exceso de calcificación, tortuosidad o escaso diámetro de las arterias femorales. De hecho, en la población de riesgo intermedio tratada con la segunda generación de prótesis percutáneas vía TF, el riesgo de complicaciones mayores con sangrado amenazante para la vida fue excesivamente elevado (8-12%).
Esta revisión trata de mostrar la evidencia actual de cada uno de los accesos alternativos existentes, para poder tomar decisiones a la hora de elegir el acceso más adecuado y seguro en función de las características clínicas y anatómicas de cada paciente.
Abordajes transtorácicos: transapical (TA) y transaórtico (TAo).
Desde un punto de vista técnico, en la primera etapa de los procedimientos TAVI, debido al alto perfil de las vainas introductoras que impedían accesos periféricos seguros, los abordajes transtorácicos se convirtieron en una alternativa de elección. El TAVI TA, que se realizó por primera vez en 2005, ofrece ventajas como la facilidad para cruzar la guía a través de la válvula aórtica y la cómoda maniobrabilidad y navegabilidad de la prótesis gracias al corto recorrido necesario. Sin embargo, este abordaje siempre se asocia con un cierto grado de daño miocárdico, así como con complicaciones muy poco frecuentes, pero asociadas con la técnica, como el taponamiento cardíaco, el daño del aparato subvalvular mitral o la hemorragia incoercible del ápex ventricular. El TAVI TAo, que se realizó por primera vez en 2010, es una alternativa transtorácica más anecdótica y suele requerir una esternotomía superior parcial, aunque en ocasiones también se puede realizar a través del hueco supraesternal. Sus contraindicaciones incluyen esternotomías previas o aortas ascendentes severamente calcificadas.
En términos de resultados, si se analizan los grandes registros de pacientes de alto riesgo, la mortalidad de ambos accesos transtorácicos a los 30 días y a 1 año es similar, en torno al 12% y 25%, respectivamente. En el resto de complicaciones tampoco hay diferencias significativas.
La comparación entre el TAVI transtorácico y el TAVI transfemoral es difícil debido a que el primer abordeje suele corresponder con pacientes de mayor riesgo. Existen algunos estudios de emparejamiento por análisis de propensión que sugieren que los resultados son similares, pero en la mayoría de estudios comparativos, el TAVI transtorácico obtiene peores resultados en los eventos adversos mayores, así como en la mortalidad hospitalaria y tardía. La incidencia de eventos neurológicos es similar o menor con el TAVI transtorácico, aún cuando la incidencia de fibrilación auricular postprocedimiento es mayor, posiblemente debido a la ausencia de manipulación de los catéteres vía retrógrada en el cayado aórtico. Además, los costes totales son más elevados con este acceso alternativo, debido a una estancia hospitalaria más prolongada y a una mayor incidencia de reingresos. Por todo esto, ha habido un descenso progresivo en la utilización de este abordaje que, por poner un ejemplo, según el registro francés de TAVIs, ha pasado del 19% en 2010 al 4% en 2015.
Abordajes periféricos arteriales: transcarotídeo (TC) y transubclavio/axilar (TS).
Desde una perspectiva técnica, la reducción progresiva del diámetro de los introductores y sistemas de liberación ha impulsado el uso de arterias periféricas alternativas distintas al acceso TF. Tanto el acceso TC como el TS permiten, en teoría, realizar la intervención bajo anestesia local y sedación. El acceso TS se utilizó por primera vez en 2007. La complejidad quirúrgica reside fundamentalmente en que la profundidad de esta arteria es muy variable en función de la complexión de cada paciente, el plexo braquial está muy próximo y es susceptible de ser dañado, y la pared arterial es demasiado frágil debido a que la capa media es menos robusta que en la arteria femoral. Además, técnicamente es difícil obtener una óptima coaxialidad, especialmente si se utiliza la arteria subclavia derecha y el ángulo aortoventricular es <70º. Aunque algunos estudios aseguran resultados similares con acceso percutáneo que con acceso quirúrgico, es más recomendable el acceso quirúrgico debido a que el manejo de las complicaciones vasculares puede llegar a ser muy complicado debido a que se trata de una arteria poco accesible y de difícil compresión. Por otro lado, el acceso TC, empleado por primera vez en 2010, requiere de incisión quirúrgica para su abordaje. Debido a que la arteria carótida común suele tener menos aterosclerosis que la arteria carótida interna y femoral, y que su localización es superficial, su disección quirúrgica es técnicamente sencilla, incluso en pacientes con obesidad. Se considera accesible si el diámetro luminal mínimo es ≥ 6 mm y si no existe estenosis significativa (≥ 70%) en la arteria contralateral. Además, el lado izquierdo ofrece un mayor alineamiento coaxial entre la aorta y el sistema de liberación de la prótesis.
Al analizar los resultados en estudios con población de riesgo intermedio-alto, ambos accesos ofrecen resultados similares en cuanto a eventos adversos mayores y mortalidad a los 30 días y al año (5% y 15%, respectivamente). En lo referente a las complicaciones vasculares, con ambos accesos, la incidencia es baja, aunque es significativamente menor con el acceso TC en algunos estudios, como el registro francés de TAVIs (TC: 0,2% vs. TS: 1,3%). En un relevante subestudio del registro STS/ACC TVT que realizó emparejamiento por análisis de propensiones, la incidencia de ictus fue significativamente menor con el abordaje TC (TC: 4,2% vs. TS: 7,4%), así como el tiempo de fluoroscopia, el volumen total de contraste y la estancia hospitalaria.
En la comparación entre TAVI periférica arterial (no transfemoral) y TAVI transtorácico, según los datos más recientes, los accesos TC/TS muestran una mejor supervivencia a los 30 días y 2 años, así como una menor proporción de la mayoría de los eventos adversos mayores, con la excepción del ictus.
En la comparación entre TAVI periférico arterial (no transfemoral) y TAVI transfemoral (TF), en el estudio más relevante con emparejamiento por análisis de propensiones realizado por Beurtheret et al., no se encontraron diferencias significativas en ningún evento adverso mayor, excepto en las complicaciones vasculares, que fueron más bajas en el TAVI no transfemoral (TC/TS: 0,68% vs. TF: 1,36%). En los pocos estudios que realizaron una comparativa directa entre TAVI TC y TF, en el estudio de Watanabe et al. sin análisis de propensión, no se encontraron diferencias significativas en ningún resultado clínico; en el estudio con emparejamiento por análisis de propensiones de Folliguet et al. no hubo diferencias en la mortalidad a 1 y 2 años, pero el TAVI TC presentó una mayor incidencia de ictus, sangrado e insuficiencia renal, aunque una menor tasa de complicaciones vasculares. En general, los resultados de el TAVI TS también fueron muy parecidos a los del TF. En resumen, hasta el momento, se han alcanzado resultados muy prometedores tanto con los accesos TC como con el TS, y la preocupación existente en relación con las dudas generadas en el pasado respecto a los resultados neurológicos en la TAVI TC, parece que se van disipando en la actualidad.
Abordaje transcava (TCv).
Este acceso es el más reciente y se utiliza generalmente cuando no es posible utilizar ningún otro acceso de los anteriores. Para realizar este procedimiento se requiere de un estudio pormenorizado mediante tomografía computerizada de la aorta descendente para decidir el lugar más adecuado donde el cruce cavo-aórtico debe realizarse. Aunque tiene una tasa de éxito muy elevada (99%), se asocia con una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas y complicaciones vasculares cercanas al 20%, una tasa de fístula aortocava nada infrecuente que no parece afectar a la mortalidad ni el número de reingresos, y una mortalidad del 8% y 29% a los 30 días y al año, respectivamente.
Por último, en este artículo de actualización, se proporciona un algoritmo muy útil para la toma de decisiones utilizado en el Instituto de Corazón y Pulmón de Quebec. El TAVI TF sería la primera opción y, a partir de ahí, se decidiría el acceso alternativo más adecuado según las características de cada paciente, siendo el TAVI TC la primera opción alternativa, seguida del TS, TAo y TA en orden sucesivo.
COMENTARIO:
Este artículo de Junquera et al. es una excelente revisión, concisa, pero muy completa, que cualquier cirujano cardíaco con el objetivo de aprender, mejorar y expandir el uso de TAVI por abordajes alternativos debería leer y tener en su haber. El más relevante metaanális comparativo de TAVI TC vs TF publicado por Abraham et al. este mes en la Am. J. Cardiol. refuerza los hallazgos de esta revisión. A pesar de que los pacientes sometidos a TAVI TC tienen un perfil de riesgo mayor, en el metaanálisis se demuestran muy buenos resultados con los dos accesos, aunque con mortalidad a 30 días a favor de TAVI TF (TC: 3,7% vs TF: 2,6%, p = 0,02) y complicaciones vasculares a favor de TAVI TC (TC: 1,5% vs TF: 3,4%, p = 0,04).
Pese a que las potenciales ventajas y resultados más que satisfactorios de los accesos TC y TS, estos abordajes solo están disponibles en el 10% y el 39%, respectivamente, de los centros que realizan TAVI en los países industrializados, mientras que el TAVI TA se sigue ofreciendo en el 70% de estos centros. En nuestro centro en A Coruña (CHUAC), hemos acumulado más de 10 años de experiencia implantando más de 400 casos de TAVI no transfemoral, principalmente TAVI TA hasta hace 2 años, y desde entonces hasta ahora cambiamos nuestro abordaje por el de TAVI TC/TS, llevando en el momento actual más de 120 casos con unos excelentes resultados, corroborando los hallazgos encontrados en esta revisión. Es de vital importancia que cualquier hospital que realice TAVIs esté familiarizado con al menos un acceso alternativo para optimizar los resultados del tratamiento de la estenosis aórtica.
Teniendo en cuenta los sobresalientes resultados que nos muestra la revisión actualizada de Junquera et al. en cuanto a los abordajes TC/TS, es recomendable considerar la opción de estos accesos periféricos alternativos en aquellos casos en los que el acceso femoral presente mayor riesgo de complicaciones. En nuestra institución, ya hemos implementado esta estrategia en pacientes con acceso femoral límite, declinando el abordaje TF en favor de otros accesos periféricos, fundamentalmente, el acceso TC. Es fundamental que la selección del acceso más adecuado se realice de forma personalizada por un Equipo del Corazón multidisciplinar, teniendo en cuenta las características específicas de cada paciente. Por último y en este sentido, sería muy recomendable establecer algoritmos de toma de decisiones en cada centro para ayudar a determinar la mejor opción terapéutica en la práctica diaria.
REFERENCIA:
Junquera L, Kalavrouziotis D, Dumont E, Rodés-Cabau J, Mohammadi S. Paradigm shifts in alternative access for transcatheter aortic valve replacement: An update. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Apr;165(4):1359-1370.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.04.075.
Abraham B, Sous M, Sedhom R, Megaly M, Roman S, Sweeney J, et al. Meta-Analysis on Transcarotid Versus Transfemoral and Other Alternate Accesses for Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2023 Apr 1;192:196-205. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.01.023.
