¿Qué tipo de válvula aórtica protésica elegirías si tuvieras una endocarditis infecciosa antes de los 65 años?

Trabajo multicéntrico italiano que expone los resultados de prótesis mecánicas y biológicas en la sustitución valvular aórtica motivada por un episodio de endocarditis en pacientes jóvenes.

El trabajo que hoy nos ocupa se basa en el análisis de una cohorte perteneciente al registro prospectivo llevado a cabo por la Sociedad Italiana de Cirugía Cardíaca y el Grupo Italiano de Investigación de Resultados en Cirugía Cardíaca desde 1979. Se incluyó en el análisis el primer episodio de endocarditis infecciosa posible o probada de aquellos pacientes con edades comprendidas entre los 40 y los 65 años y que requirieron un reemplazo de válvula aórtica. Se excluyeron aquellos sometidos a reparación valvular o en los que se empleó un homoinjerto o autoinjerto, los sometidos a reemplazo de raíz aórtica o aórtica ascendente, a los que se le realizó un recambio aórtico junto a otro procedimiento valvular y aquellos en los que no se disponía de datos de supervivencia.

De los 4.365 pacientes intervenidos entre los años 2000 y 2021, se incluyeron en el análisis 549 (12,6%) en base los criterios descritos. Se realizó un apareamiento por análisis de propensiones y un análisis de supervivencia a 15 años mediante regresión de Cox. La relación prótesis mecánicas/biológicas durante todo el período fue 0,95, aunque se observó una mayor utilización de bioprótesis (p < 0,0001) durante los últimos 5 años de la serie (relación mecánicas/biológicas en dicho periodo de 0,73), sobre todo en el subgrupo de 40 a 49 años. Los pacientes a los que se implantó una válvula mecánica eran más jóvenes (mediana 52 vs. 57 años; p < 0,001) y más frecuentemente mujeres (23,9% vs. 14,2%; p = 0,006). Los pacientes del grupo que recibió una bioprótesis presentaron más frecuentemente síntomas de insuficiencia cardíaca (21% vs. 10,4%; p = 0,001), shock cardiogénico (9,6% vs. 4,9%; p = 0,048), e intubación orotraqueal previa a la cirugía (10% vs. 3%, p = 0,002). También presentaron una mayor puntuación en la escala EuroSCORE (mediana 6,45 vs. 4,68; p = 0,005) y mayor tiempo de circulación extracorpórea (media 90 min vs. 79 min; p = 0,004) y de pinzado aórtico (media 73 min vs. 65 min; p = 0,001). Respecto a la etiología microbiológica, la distribución fue similar independientemente de la prótesis utilizada; además, aproximadamente un 30% tuvo cultivos negativos. La mortalidad precoz tras la cirugía fue de 6,2%. Los pacientes con válvulas mecánicas y bioprótesis tuvieron tasas de mortalidad temprana comparables (4,1% vs. 8,2%; p = 0,07; OR = 0,48; IC95 % = 0,229 – 1,005). En relación con el pronóstico a largo plazo, 42 (15,7%) pacientes fallecieron en el grupo de prótesis mecánicas y 66 (23,5%) en el grupo de bioprótesis. La supervivencia a los 1, 5, 10 y 15 años fue 93,9%, 89,7%, 80,3% y 70,1% en el primer grupo, y 87,5%, 78,2%, 63,9% y 57,5% en el segundo; respectivamente. Hubo dos fallecimientos (0,7%) en relación con una hemorragia grave en los pacientes que recibieron prótesis mecánicas, frente a 1 (0,4%) en el grupo de bioprótesis.

A pesar de que se incluyeron numerosas variables en el cálculo del análisis de propensiones, su área bajo la curva del modelo de puntaje de propensiones fue igual a 0,70. Las curvas de supervivencia mostraron diferencias a favor de las válvulas mecánicas desde el inicio y de forma mantenida en el tiempo (HR = 0,55; IC95% = 0,32 – 0,93). Los pacientes con válvulas metálicas presentaron una menor incidencia acumulada de una nueva endocarditis infecciosa (2,6% vs. 5%). Estas diferencias se confirmaron en el análisis ajustado (HR = 0,26; IC95% = 0,077–0,933; p = 0,039).

COMENTARIO:

El trabajo presentado está en la línea de otros publicados previamente aunque el tiempo de seguimiento en este caso es más prolongado que el realizado por sus predecesores. El objetivo principal fue conocer si se debería dar preferencia a un tipo u otro de válvula protésica en pacientes jóvenes que requieran un reemplazo valvular aórtico en el contexto de una endocarditis infecciosa. Sus resultados principales fueron que existe una tendencia en los últimos años a utilizar más bioprótesis en este subgrupo de edad y que los pacientes a los que se les implantó una válvula mecánica mostraron mayor supervivencia y una menor probabilidad de presentar una segunda endocarditis. No hubo diferencias significativas respecto a la mortalidad postquirúrgica precoz.

Aunque existen situaciones clínicas que facilitan la elección de un tipo concreto de válvula protésica, con frecuencia ésta es una elección que se consensua con el paciente, sobre todo en aquellos que presentan una endocarditis infecciosa en torno a los 60 años, y donde la última palabra se establece en función de los hallazgos intraoperatorios. Y, a pesar del postulado clásico de que en un contexto infeccioso es preferible el implante de material biológico a efectos del riesgo de recidiva/recurrencia, el análisis de esta cohorte muestra resultados pronósticos claros a favor de los pacientes que recibieron una prótesis mecánica. Sin embargo, creo que estos resultados pudieron estar asociados a las diferencias basales existentes entre los grupos comparados y al sesgo de indicación existente en base a las mismas, a pesar de haber realizado una apareamiento por ajuste de propensiones. Aquellos que recibieron una prótesis mecánica eran más jóvenes y más frecuentemente de género femenino (lo cual se ha asociado a mejor pronóstico en varias cohortes de bacteriemia y endocarditis) pero, sobre todo, llegaron a la cirugía en mejores condiciones clínicas. Los autores trataron de controlar estas diferencias mediante el mencionado ajuste, pero sólo lo consiguieron en parte (véase que el valor del área bajo la curva del modelo de puntaje de propensiones sólo fue de 0,7 y que numerosas variables con relevancia pronóstica mantuvieron diferencias estadísticamente significativas tras el apareamiento). Esto traduce la existencia de confusión residual debido a las diferencias basales de los pacientes, dato que es imprescindible tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados obtenidos. Desgraciadamente, tras la lectura de este estudio y los publicados previamente, sigo sin tener claro qué tipo de válvula protésica elegiría si un cirujano dejara en mis manos la elección. Por ello, no parece que pueda adoptarse un criterio diferente del de otros procedimientos sobre la válvula aórtica motivados por etiologías diferentes de la endocarditis infecciosa.

REFERENCIAS:

Salsano A, Di Mauro M, Labate L, Della Corte A, Lo Presti F, De Bonis M, et al; Italian Group of Research for Outcome in Cardiac Surgery (GIROC). Survival and Recurrence of Endocarditis following Mechanical vs. Biological Aortic Valve Replacement for Endocarditis in Patients Aged 40 to 65 Years: Data from the INFECT-Registry. J Clin Med. 2023 Dec 27;13(1):153. doi: 10.3390/jcm13010153.

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