La superioridad de la doble mamaria ha funcionado durante décadas como una convicción bien fundada. La biología acompaña: la mamaria interna mantiene una permeabilidad angiográfica cercana al 90% a los diez años, frente a la mitad de los injertos de safena. Y la evidencia observacional ha sido notablemente consistente. Nuestro grupo contribuyó a ese cuerpo de evidencia: en un metaanálisis de 45 poblaciones apareadas por ajuste de propensiones, documentamos un beneficio significativo de supervivencia a largo plazo con doble mamaria (HR = 0,78; IC 95% = 0,71-0,86), que se mantenía en el subgrupo de pacientes diabéticos (HR = 0,65; IC 95% = 0,43-0,99). En un trabajo posterior, al comparar la doble mamaria con la combinación de mamaria izquierda más arteria radial, no encontramos diferencias de supervivencia dentro de la primera década, pero sí un beneficio significativo más allá de los diez años. Es decir: partimos de una posición favorable a la revascularización arterial múltiple, y la sostuvimos con datos propios.
El contrapunto aleatorizado siempre fue menos entusiasta. El Arterial Revascularization Trial (ART), diseñado para poner a prueba esta hipótesis, no mostró diferencias de mortalidad a cinco ni a diez años por intención de tratar. La respuesta habitual del campo, y era razonable, fue que todavía era pronto: si el mecanismo es la durabilidad del injerto arterial, el beneficio debe aparecer cuando las safenas empiecen a fallar. A los diez años se había descrito además una separación incipiente de las curvas del compuesto a favor de la doble mamaria, y fue eso lo que justificó extender el seguimiento cinco años más.
El trabajo que ahora se publica es un análisis secundario del ensayo, por intención de tratar y con censura a los quince años desde la aleatorización. El desenlace principal fue la mortalidad por cualquier causa; el secundario, el compuesto de muerte, infarto o ictus. Se acompaña de análisis ajustados por edad, sexo, diabetes y fracción de eyección, un análisis por protocolo, un modelo de fragilidad compartida por cirujano y un análisis as-treated preespecificado.
Los resultados no dejan mucho margen a la interpretación. A los quince años habían fallecido 585 de 1.548 pacientes del grupo de doble mamaria (37,8%) y 584 de 1.554 del grupo de mamaria única (37,6%): un HR de 1,00 (IC 95% = 0,89-1,12; p = 0,97). El compuesto de muerte, infarto o ictus ocurrió en el 43,9% frente al 45,8% (HR 0,94; IC 95% 0,85-1,05), sin diferencias en ninguno de sus componentes. El ajuste multivariable no modificó el resultado (HR = 0,99), el análisis por protocolo tampoco, y el modelo que tenía en cuenta al cirujano devolvió el mismo 1,00. La separación incipiente descrita a los diez años no ha progresado.
Los autores reconocen la principal objeción a su ensayo, la contaminación entre ramas: 215 pacientes (14%) asignados a doble mamaria recibieron finalmente un solo injerto arterial, y 359 (23%) del grupo control recibieron además arteria radial. El análisis as-treated sí muestra diferencias, 34,9% de mortalidad entre los 1.690 pacientes con dos o más injertos arteriales frente al 41,1% entre los 1.330 con uno solo; HR ajustado 0,84 (IC 95% = 0,75-0,95), aunque ellos mismos advierten de que es una comparación no aleatorizada. Su conclusión es que la hipótesis del injerto arterial múltiple sigue necesitando ensayos aleatorizados.
COMENARIO:
Lo primero es reconocer que este trabajo cierra un argumento. Durante años, el resultado neutro de ART se explicó apelando a un seguimiento insuficiente. Ese argumento planteaba una condición verificable, la condición se ha cumplido y la predicción ha fallado. Un HR de 1,00 con más de mil muertes acumuladas no es un problema de potencia estadística: es una respuesta.
El análisis as-treated merece más escepticismo del que suele recibir. No es aleatorizado: compara a los pacientes en los que el cirujano pudo completar la revascularización arterial múltiple con aquellos en los que decidió no hacerlo, y esa decisión se toma intraoperatoriamente, en función de la calidad de los lechos coronarios y de los injertos, la fragilidad del paciente, la disponibilidad de injertos o la complejidad técnica, entre otros factores. Un HR de 0,84 obtenido así mide, de forma indistinguible, el efecto del conducto y el efecto de ser el tipo de paciente al que ese conducto se le puede ofrecer. No es una objeción teórica, y acaba de cuantificarse. Dicho de otra forma, corrobora que, por el motivo que sea, el pronóstico de los pacientes a los que se les somete o se les ha podido ofrecer una revascularización con injertos arteriales múltiples, es mejor. En 1.291.314 beneficiarios de Medicare intervenidos entre 2001 y 2019, el ajuste convencional por riesgo atribuía a la revascularización arterial múltiple una mediana de supervivencia de 10,74 años frente a 10,33: casi cinco meses de ventaja. Al repetir el análisis usando como variable instrumental la tasa de injerto arterial múltiple del propio cirujano en los doce meses previos, una forma de emular la aleatorización, la diferencia se evaporó: 10,38 frente a 10,38 años. La ventaja no era del conducto, sino de los pacientes a los que se les ofrece.
Dicho esto, el trabajo tiene una limitación que afecta a la conclusión: no se dispone de la causa de muerte entre los años 10 y 15, y los eventos de ese periodo no fueron adjudicados de forma independiente. A los quince años de una cirugía coronaria, en una cohorte con edad media de 64 años al aleatorizar, buena parte de la mortalidad es oncológica, renal o infecciosa, y el conducto no tiene ninguna vía plausible para prevenir, por ejemplo, el desarrollo de una enfermedad neoplásica. Un HR de 1,00 en mortalidad total es compatible con la ausencia de efecto y también con un efecto cardiovascular modesto diluido en una mortalidad crecientemente no cardiovascular. Sin causa de muerte, ambas hipótesis son indistinguibles.
Y hay un lado del balance que este análisis no aborda y que merece más atención de la que suele recibir en la discusión sobre conductos. En el propio ART, a cinco años, la tasa de complicación de herida esternal fue del 3,5% con doble mamaria frente al 1,9% con mamaria única (p = 0,005), y —el dato relevante— la necesidad de reconstrucción esternal se triplicó: 1,9% frente a 0,6% (p = 0,002). Durante mucho tiempo esto se ha manejado como un peaje aceptable, una morbilidad precoz que se resuelve y se olvida. No es así. En un metaanálisis de 24 estudios y más de 400.000 pacientes, la infección profunda de herida esternal se asoció a casi el doble de mortalidad global (IRR = 1,99; IC 95% = 1,66-2,38), a un exceso equivalente de mortalidad durante el seguimiento (IRR = 2,02) y al doble de eventos cardiovasculares mayores (IRR = 2,04). Es decir, no estamos comparando un beneficio incierto frente a un daño trivial, sino un beneficio no demostrado frente a un daño demostrado y con impacto pronóstico. Esa asimetría cambia la conversación.
Conviene además detenerse en lo que el propio ART dice sobre esas complicaciones a largo plazo. En un análisis posterior de la cohorte completa (3.102 pacientes, mediana de seguimiento de diez años), 115 pacientes (3,7%) presentaron una complicación de herida esternal, 85 infecciones profundas y 30 dehiscencias estériles que requirieron reconstrucción, y el uso de doble mamaria fue predictor independiente de ese evento (OR = 1,75; IC 95% = 1,12-2,72), junto con la diabetes, el sexo femenino, el ictus previo y la EPOC. La supervivencia a diez años fue del 79,4% en quienes no la sufrieron frente al 64,3% en quienes sí, una diferencia de quince puntos que se mantuvo tras ajuste multivariable (HR = 1,84; IC 95% = 1,30-2,62) y también en el análisis que excluía los primeros seis meses de seguimiento (HR = 1,82), lo que descarta que se trate únicamente de la mortalidad aguda del episodio y de su tratamiento. Es el mismo ensayo, la misma cohorte y el mismo seguimiento que sustentan el HR de 1,00 en mortalidad: dentro de ART, la doble mamaria no mejoró la supervivencia, pero sí aumentó la probabilidad de sufrir una complicación que la empeora. El propio Gaudino, al discutir estos datos, lo formuló sin rodeos: el exceso de mortalidad asociado a la infección esternal profunda probablemente compensa, o al menos neutraliza, el beneficio del segundo conducto arterial.
Conviene también decir algo sobre el ensayo ROMA, invocado sistemáticamente como la respuesta definitiva que está por llegar. Lleva años generando publicaciones sobre protocolo, diseño, financiación y organización, pero ningún resultado clínico. Habrá que leerlo cuando llegue; mientras tanto, hay que decidir con lo que hay.
¿Qué nos llevamos al quirófano? Que la doble mamaria es segura en manos entrenadas y usarla sigue siendo defendible; que la afirmación «mejora la supervivencia» ya no puede sostenerse como hecho establecido, y quienes —como nosotros— publicamos datos en esa dirección tenemos la obligación de decirlo con la misma claridad con que lo dijimos antes; y que la decisión debe individualizarse en lugar de doctrinarse. En un paciente joven, no diabético, con buena esperanza de vida y anatomía favorable sigue siendo una opción razonable. En uno con dos o más factores de riesgo de mediastinitis el balance se ha desplazado, y ahora tenemos datos aleatorizados para afirmar que evitarla no le está costando años de vida.
Quizá la lectura más útil sea esta: la doble mamaria ha dejado de ser una obligación moral y ha pasado a ser una opción técnica bien tolerada. Elegirla o no en cada paciente puede volver a ser una decisión quirúrgica, y no un acto de fe.
REFERENCIA:
Taggart DP, Gaudino M, Gerry S, Jasinski M, Lees B, Gray AM, et al. Long-term outcomes following bilateral vs single internal thoracic artery grafts: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2026 Sep 2. doi: 10.1001/jamacardio.2026.3232.
