El uso de soporte mecánico duradero, como la AVLD es un tratamiento importante, pero a menudo infrautilizado para pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada. A pesar de los avances en el tratamiento médico para pacientes con IC en estadio C, la supervivencia de los pacientes con IC avanzada es <20% a los 5 años. En este contexto, el uso de la AVLD se ha convertido en una opción de tratamiento sustancial para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes.
Esta revisión proporciona una visión detallada actualizada del uso de la AVLD, analizando las indicaciones y el momento adecuado de derivación, selección de los pacientes, consideraciones quirúrgicas, lagunas de conocimiento y direcciones futuras.
COMENTARIO:
El motivo de este artículo en blog es redactar los puntos más relevantes de este documento:
– Resultados de supervivencia, efectos adversos y calidad de vida.
Las innovaciones en la tecnología de la AVLD han reducido el riesgo de eventos adversos. Actualmente, la supervivencia promedio del paciente portador de una AVLD es similar al de trasplante de corazón a los 3 años; con una supervivencia a los 5 años de la AVLD cercana al 60%. Sin embargo, la incidencia de efectos adversos sigue siendo significativa. Solo el 30% de los pacientes están libres de hospitalización en el primer año tras el implante. Entre los distintos tipos de efectos adversos, el ictus y la infección confieren el mayor riesgo de mortalidad. Una de las complicaciones más comunes asociadas con la AVLD es el sangrado mucocutáneo, que afecta aproximadamente al 25-30% de los pacientes durante el primer año después del implante. Este fenómeno se debe a cambios en la vasculatura en respuesta al flujo continuo de la bomba, al desarrollo de síndrome de Von Willebrand adquirido y a la combinación de la doble terapia con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Un estudio reciente (ARIES HM3) ha demostrado la seguridad y la reducción de los sangrados al excluir el ácido acetilsalicílico del régimen antitrombótico en pacientes con AVLD.
Además de prolongar la supervivencia, la AVLD tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes. En el estudio MOMENTUM 3, se observó una mejora significativa en la calidad de vida relacionada con la salud después del implante de una AVLD. La gran mayoría de los pacientes (95%) que recibieron la AVLD HeartMate 3 en el estudio tenían una clase funcional IV de la NYHA antes del implante. De estos pacientes, el 77% mejoró a clase funcional I o II a los 6 meses, y estos resultados se mantuvieron consistentes hasta los 24 meses de seguimiento.
– Indicaciones de implante.
A pesar de existir numerosos parámetros, en pacientes con IC avanzada es difícil predecir eventos y se les sigue remitiendo demasiado tarde a centros de referencia. Existen una serie hallazgos clínicos relevantes para identificar a este tipo de pacientes. En definitiva, pacientes con síntomas persistentes de insuficiencia cardíaca a pesar de tratamiento médico óptimo con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) severamente reducida y capacidad funcional gravemente deteriorada, deben derivarse de inmediato a un programa de insuficiencia cardíaca para valorar opciones invasivas. La asociación americana de Insuficiencia cardíaca de EE.UU. recomienda la terapia con AVLD en pacientes con IC avanzada con FEVI severamente reducida en clase funcional NYHA IV que dependen de inotrópicos o asistencia ventricular de corta duración (recomendación IA). Para pacientes no dependientes de inotrópicos o asistencias de corta duración la recomendación es IIaB.
Tradicionalmente, el uso de la AVLD ha sido categorizado en varias estrategias: puente al trasplante, puente a decisión/candidatura, puente a recuperación y terapia de destino. En los últimos años, se ha observado un aumento significativo en el implante de la AVLD para terapia de destino, abarcando aproximadamente el 81% de los pacientes; mientras que el uso como puente al trasplante ha experimentado una disminución sustancial, representando aproximadamente el 5% de los pacientes.
– Selección de los pacientes.
Previo al implante de una AVLD, es necesario realizar una valoración de la evolución multiorgánica del paciente. Daños irreversibles de órganos (neurológico, renal o hepático) se consideran contraindicaciones absolutas. También es importante tener en cuenta la edad. Al contrario que en el trasplante, no existe una edad límite para el implante de AVLD. Si bien, la edad avanzada se podría considerar una contraindicación relativa, un análisis de INTERMACS expuso que el 4,8% de los pacientes receptores de AVLD entre 2010 y 2020 fueron mayores de 75 años. Estudios recientemente publicados, demuestran que el implante de AVLD en población de edad avanzada, se asoció con una mejora en la capacidad funcional y la calidad de vida similar al de los pacientes más jóvenes.
Respecto a la obesidad, en sí misma no corresponde una contraindicación absoluta; variando el límite en cada centro. Sin embargo, los datos de grandes registros muestran que la obesidad se relaciona con aumento de la mortalidad y morbilidad.
La disfunción del ventrículo derecho constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad prematura tras el implante de la AVLD. La predicción de riesgo de disfunción de ventrículo derecho sigue siendo un reto. Existen modelos para conocer la posible disfunción de ventrículo derecho con puntuaciones de riesgo, que combinan variables clínicas y de perfil hemodinámico. Sin embargo, ninguna se ha posicionado como modelo estándar.
– Consideraciones quirúrgicas.
Hay que tener en cuenta una serie de puntos clave en el implante de la asistencia, tales como: posicionar la cánula de entrada del ápex del ventrículo izquierdo alineada con la válvula mitral; suturar la cánula de salida en la curvatura mayor de la aorta ascendente con un ángulo adecuado para minimizar la insuficiencia valvular aórtica; y tunelizar el cable percutáneo a través del músculo recto de la pared abdominal superior, antes de salir del cuadrante superior izquierdo o derecho.
Aunque la esternotomía media es el abordaje más común para el implante de la AVLD, el abordaje mediante toracotomía anterolateral surge como una alternativa con ciertas ventajas. Siendo especialmente beneficioso la preservación de la geometría del ventrículo derecho. El estudio SWIFT, actualmente en curso, investiga diversas técnicas de abordaje distintas a la esternotomía media. Hasta el momento, los resultados preliminares no han evidenciado diferencias significativas en cuanto a tiempo de hospitalización, necesidad de transfusiones, efectos adversos o calidad de vida de los pacientes.
En cuanto al manejo de las valvulopatías durante el implante de estas asistencias, es crucial abordar cada una de manera específica. Mientras que la insuficiencia valvular aórtica moderada o severa generalmente requiere reparación o reemplazo valvular, hay cierta controversia en torno al manejo de otras válvulas. Recientes datos de estudios sugieren que corregir la insuficiencia valvular tricuspidea significativa no necesariamente reduce la incidencia de disfunción ventricular derecha después del implante. De manera similar, la insuficiencia valvular mitral plantea interrogantes; ya que resultados recientes del estudio MOMENTUM 3 indican que la insuficiencia mitral preoperatoria disminuyó en un número significativo de pacientes tras el implante de la AVLD.
– Lagunas de conocimiento y direcciones futuras.
A pesar de los notables avances tecnológicos y mejoras en los resultados observados en las últimas dos décadas, el uso de la AVLD requiere ajustes para ser ampliamente adoptado en pacientes con IC avanzada. Una de las áreas que aún necesita ser replanteada es cómo mejorar el uso de estos dispositivos como terapia complementaria al trasplante cardíaco, así como identificar candidatos al trasplante con potencial de recuperación miocárdica que podrían beneficiarse del uso de la AVLD para postergar o evitar el trasplante. Además, es necesario optimizar tanto la calidad de vida como la supervivencia al combinar de manera sinérgica un dispositivo con un trasplante cardíaco en un solo paciente, especialmente en el caso de pacientes jóvenes.
Se han establecido metas para maximizar el beneficio de los pacientes en este campo, y se espera que, si se implementan y agilizan, estos avances puedan duplicar el progreso significativo alcanzado hasta ahora. Entre estos avances, se incluyen mejoras en la educación de los pacientes y cuidadores, la reducción de eventos adversos y avances tecnológicos del dispositivo. Con estos desarrollos y acciones, se anticipa una expansión en el uso de la AVLD a medida que aumenta la conciencia sobre los resultados contemporáneos de la asistencia ventricular mecánica y avanza la innovación en dispositivos.
Indudablemente, la irrupción de los sistemas de flujo axial continuo junto con la creciente experiencia de los equipos, en muchos casos obligada por la cada día más frecuente escasez de donantes, ha propulsado el prometedor camino de esta terapia. Documentos de consenso como este suponen una recapitulación de lo que hasta ahora sabemos y, lo que es más importante, lo que nos falta o necesitamos saber para que se convierta en una terapia de uso más frecuente. La historia de los sistema de AVLD son un hito de la medicina donde nuestra especialidad mantiene un protagonismo indiscutible y que hoy sigue escribiéndose.
REFERENCIA:
Tedford RJ, Leacche M, Lorts A, Drakos SG, Pagani FD, Cowger J. Durable Mechanical Circulatory Support: JACC Scientific Statement. J Am Coll Cardiol. 2023 Oct 3;82(14):1464-1481. doi: 10.1016/j.jacc.2023.07.019.
