El tratamiento del shock cardiogénico ha experimentado una evolución importante en las últimas décadas, impulsada en gran medida por el desarrollo e incorporación de dispositivos de soporte circulatorio mecánico.

Tras la publicación del estudio IABP-SHOCK II, que no demostró una reducción de la mortalidad con el uso del balón de contrapulsación intraaórtico en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico, las recomendaciones de las guías cambiaron y su utilización disminuyó de forma significativa. De forma paralela, el uso de otros dispositivos de soporte circulatorio mecánico percutáneo y de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha aumentado progresivamente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes incluidos en el IABP-SHOCK II fueron tratados mediante revascularización percutánea y solo un pequeño porcentaje fue sometido a cirugía de bypass. Esto plantea la duda de si las conclusiones obtenidas pueden aplicarse al paciente quirúrgico.

En este contexto, se diseñó un estudio observacional retrospectivo basado en la base de datos de Cirugía Cardíaca en Adultos de la Society of Thoracic Surgeons. Se incluyeron 34.015 pacientes con infarto agudo de miocardio reciente complicado con shock cardiogénico sometidos a cirugía de revascularización coronaria entre 2011 y 2022.

El objetivo fue analizar la evolución temporal en el uso del soporte circulatorio mecánico y su asociación con los resultados clínicos. El objetivo primario fue la mortalidad operatoria, definida como muerte intrahospitalaria o dentro de los 30 días tras la cirugía. Los objetivos secundarios incluyeron ictus, cualquier reintervención, reintervención por sangrado, insuficiencia renal postoperatoria y necesidad de diálisis. Se analizaron las características clínicas, las variables quirúrgicas y el momento de implante del soporte (preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio). Los factores asociados al uso de soporte y a la mortalidad se evaluaron mediante regresión logística multivariable.

La mortalidad operatoria global fue del 20,9%, con un descenso significativo a lo largo del tiempo, pasando del 24,2% en 2011 al 19,0% en 2022 (p < 0,001). El balón de contrapulsación intraaórtico fue el dispositivo más utilizado. Se empleó de forma preoperatoria en el 70,1% de los pacientes, aunque su uso descendió del 74,6% en 2011 al 64,6% en 2022. Por el contrario, los dispositivos de soporte circulatorio mecánico percutáneo aumentaron de forma progresiva, pasando del 1,3% al 11,3% en el mismo periodo. El uso de ECMO fue menos frecuente, aunque también mostró una tendencia ascendente. En el análisis ajustado, el uso preoperatorio de balón se asoció a menor mortalidad. En cambio, el uso de soporte percutáneo y de ECMO se asoció a mayor mortalidad.

Los autores concluyen que la mortalidad en pacientes con infarto y shock sometidos a cirugía coronaria ha disminuido en la última década. Además, el uso del balón de contrapulsación ha descendido, mientras que los dispositivos percutáneos han aumentado su utilización.

COMENTARIO:

Este estudio ofrece una visión actualizada del manejo del shock cardiogénico en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, un escenario escasamente representado en los ensayos clínicos aleatorizados.

La reducción progresiva de la mortalidad operatoria constituye el hallazgo más relevante. Es razonable considerar que este descenso sea multifactorial y esté relacionado con mejoras en la organización asistencial, la experiencia acumulada y la implantación de equipos multidisciplinares de shock, más que únicamente con la introducción de un dispositivo concreto.

Resulta llamativo que el balón de contrapulsación intraaórtico continúe siendo el dispositivo más utilizado en el ámbito quirúrgico y que, además, se asocie a menor mortalidad ajustada. Este hallazgo contrasta con los resultados del ensayo IABP-SHOCK II, que analizó el uso del balón de contrapulsación en el contexto del intervencionismo percutáneo. Esto sugiere que la fisiopatología y el perfil del paciente quirúrgico pueden diferir respecto al paciente tratado mediante angioplastia, lo que limita la extrapolación directa de resultados entre ambos escenarios.

El incremento progresivo en el uso de dispositivos percutáneos y ECMO refleja un cambio en las estrategias terapéuticas. No obstante, estos dispositivos se emplean con mayor frecuencia en pacientes en estado más grave, lo que dificulta establecer conclusiones sobre su impacto en la supervivencia. La asociación observada con mayor mortalidad probablemente esté condicionada por la gravedad basal de estos pacientes.

Entre las limitaciones destacan el carácter retrospectivo del estudio, la ausencia de datos hemodinámicos detallados y la falta de información específica sobre los distintos dispositivos utilizados y los protocolos de cada centro.

A pesar de ello, el trabajo aporta evidencia valiosa sobre la práctica real y refuerza la idea de que el paciente quirúrgico con shock cardiogénico constituye una entidad propia, con necesidad de mayores investigaciones en este campo.

REFERENCIA:

An KR, Harik L, Rahouma M, Caldonazo T, Habib RH, Dhingra NK, et al. Trends and Outcomes of Mechanical Circulatory Support in Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Thorac Surg. 2026 Jan;121(1):223-230. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.09.022.