El shock cardiogénico y el bajo gasto perioperatorio tras una cirugía cardíaca continúan a día de hoy asociados a una elevada morbimortalidad. Históricamente, se ha recurrido al soporte mecánico circulatorio temporal (tMCS) de forma tardía, como una medida desesperada tras agotar el manejo con inotrópicos y vasopresores. La agresión quirúrgica, la respuesta inflamatoria a la CEC y el daño por reperfusión actúan como un segundo impacto sobre un miocardio vulnerable en muchas ocasiones. Con este punto de partida nace el concepto de Cirugía Cardíaca Protegida que propone intervenir mediante el uso de tMCS en una ventana fisiológica óptima para mitigar esta agresión antes de que se instaure un cuadro irreversible.
Los autores realizan una revisión de la literatura publicada entre los años 2000 y 2024, analizando 52 estudios clave centrados en el uso profiláctico o precoz de la tMCS, el momento óptimo de su inicio, la estratificación del riesgo y los modelos organizativos de atención (los Shock Teams). La evidencia actual señala que insistir en altas dosis de estos fármacos empeora el pronóstico y retrasa el soporte mecánico que, cuando se implanta de manera tardía como último recurso, ofrece peores resultados. Los hallazgos de algunos estudios analizados confirman que las estrategias farmacológicas puras, como el uso de levosimedan preoperatorio, no tienen resultados beneficiosos en cuanto a las complicaciones y la morbimortalidad perioperatoria. Sin embargo, los autores abogan por el implante precoz del soporte mecánico, citando artículos a favor del balón de contrapulsación, el ECMO veno-arterial y asistencias de flujo axial como el Impella®. A la hora de la toma de decisiones hay una gran limitación que radica en las escalas de riesgo y en los parámetros de monitorización (objetivos) que hay disponibles hoy en día. Se cuestiona la utilidad de los scores clásicos (STS y Euroscore II) y se presentan alternativas válidas como la clasificación de estados de shock (mediante escalas como la SCAI) y la monitorización invasiva mediante catéter de arteria pulmonar para tener más parámetros sobre el estado hemodinámico de estos pacientes.
Por último, el artículo recalca la importancia de la implementación de equipos multidisciplinares (Shock Teams) y su incremento en la supervivencia hospitalaria gracias a la toma de decisiones protocolizada. De hecho, los centros con mayor apoyo institucional son los que mejor manejo de esta patología tiempo-dependiente realizan.
COMENTARIO:
El artículo invita a cambiar nuestra mentalidad: prevenir antes que curar el shock en cirugía cardiaca mediante asistencias circulatorias temporales de manera precoz y planificada. Una idea que a bote pronto resulta lógica y acertada, pero que entraña inconvenientes. En consonancia con este cambio de paradigma planteado, se citan una serie de estudios muy distintos entre sí tanto metodológicamente como en el tipo de asistencia mecánica elegida. ¿Entonces podemos decir que se confirma que el retraso en el inicio del soporte mecánico circulatorio está asociado a peores resultados y mayor mortalidad? No tenemos dudas, pero tampoco ensayos clínicos que lo confirmen. Hay que tener muy presentes que a día de hoy nuestras decisiones en el shock cardiogénico perioperatorio se basan fundamentalmente en la experiencia de cada centro, estudios observacionales y consenso de expertos, lo cual constituye una limitación a la hora de generar evidencia y redactar estudios como el que se comentan hoy.
Los autores no tienen reparo en señalar la evidencia disponible a día de hoy en cuanto al manejo puramente farmacológico, ya sea en grandes ensayos aleatorizados (ej: LICORN, CHEETAH, LEVO-CTS, que estudiaron el uso del levosimendan preoperatorio) que demostraron que escalar inotrópicos profilácticos no reduce la mortalidad y las complicaciones a 30 días o un estudio de Koponen T. et al que relaciona puntuaciones del VIS score elevadas (VIS > 15, y especialmente VIS > 24,3 combinado con lactacidemia > 6,85 mmol/L) con una altísima mortalidad. En la práctica diaria, una escalada más allá de las dosis moderadas de fármacos inotrópicos debería hacer ‘’saltar las alarmas’’ de que se tiene que considerar el inicio del soporte mecánico.
Se aboga mucho porque las escalas de riesgo convencionales (EuroSCORE II y el STS) fallan en identificar pacientes vulnerables. Estas se emplean en dos estudios, en los cuales su supuesta escasa capacidad discriminativa puso en evidencia su escasa utilidad para predecir qué pacientes desarrollaban shock cardiogénico perioperatorio o requerían soporte mecánico. Sin embargo, los autores proponen que la escala de 5 estadios (de la A hasta la E), de la Society for Cardiovascular Angiogrphy and Interventions – Shock Stage Classification (SCAI) unida a marcadores hemodinámicos de fallo precoz, que pueden obtenerse mediante una monitorización invasiva más avanzada de las presiones de las cavidades derechas, añadiendo mayor valor pronóstico.
La gran limitación practica radica en las potenciales complicaciones graves que conlleva implantar este tipo de dispositivos como el sangrado postoperatorio, la isquemia de extremidades, los fenómenos embólicos o el aumento indeseado de la poscarga del ventrículo izquierdo (en el ECMO V-A no descargado). Otra limitación práctica es la institucional: el modelo organizativo basado en Shock Teams se posiciona como una piedra angular dentro del concepto de Cirugía Cardíaca Protegida. Como señalan específicamente algunos estudios citados, la estructuración de equipos dedicados de shock (que integran a cirujanos cardiovasculares, intensivistas, cardiólogos y perfusionistas bajo algoritmos estandarizados de decisión y canulación) logra un impacto directo en la supervivencia hospitalaria, elevándola significativamente al 61,0% frente al 47,9% en modelos no estructurados. Este enfoque coordinado permite acortar los tiempos hasta la iniciación del tMCS, optimizar la selección individualizada del dispositivo y sistematizar los protocolos de explante y destete, minimizando sustancialmente la mortalidad asociada a centros que no cuentan con ese tipo de medios.
REFERENCIA:
Salazar L, Nersesian G, Meani P, Bari G, Mariani S, Potapov E, et al. Temporary Mechanical Circulatory Support and Shock Teams in High-Risk Cardiac Surgery: The Strategic Evolution of Protected Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg. 2026 Jul;122(1):22-32. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.12.032. Epub 2026 Jan 14. PMID: 41544922.
