El recambio valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha experimentado una expansión progresiva desde su indicación inicial en pacientes inoperables o de alto riesgo hasta su aplicación actual en poblaciones de bajo riesgo y potencialmente más jóvenes. En este escenario, la durabilidad a largo plazo y el comportamiento frente a la cirugía convencional (SVA) en pacientes con mayor esperanza de vida se han convertido en cuestiones críticas. Sin embargo, la coexistencia frecuente de enfermedad coronaria con la estenosis aórtica añade una capa de complejidad al comparar ambas estrategias, ya que los resultados pueden verse influidos no solo por el tratamiento valvular sino también por la modalidad y completitud de la revascularización.
Para aislar el efecto del procedimiento valvular per se, Ramlawi et al. presentan este subanálisis post hoc del ensayo Evolut Low Risk trial (que empleó las prótesis autoexpandibles supraanulares CoreValve®, Evolut R® y Evolut PRO® de Medtronic®). De los 1414 pacientes inicialmente aleatorizados, se excluyeron 250: aquellos con procedimientos concomitantes (fundamentalmente revascularización percutánea o cirugía de bypass) y los 5 pacientes con cruce de rama de tratamiento. Esto generó una cohorte «aislada» de 1164 pacientes (667 TAVI, 497 SVA), con baja carga de enfermedad coronaria por diseño (SYNTAX medio de 1,5 vs. 1,3) y un perfil basal de bajo riesgo (edad media 74 años, STS-PROM 1,9% en ambos grupos). A 5 años se disponía de datos del 92,1% de los pacientes en el grupo TAVI y del 86,7% en el grupo SVA.
Los resultados clínicos fueron en su mayoría superponibles. El objetivo combinado de mortalidad por cualquier causa o ictus discapacitante a 5 años fue similar entre grupos (15,5% TAVI vs. 14,6% SVA; p = 0,84), al igual que la mortalidad por cualquier causa (13,5% vs. 12,8%; p = 0,85), la mortalidad cardiovascular (6,9% vs. 8,3%; p = 0,36) y la no cardiovascular (7,1% vs. 5,0%; p = 0,19). La durabilidad valvular pareció equivalente, con tasas igualmente bajas de trombosis, endocarditis y reintervención (3,0% TAVI vs. 2,2% SVA; p = 0,51).
Las diferencias se concentraron en eventos específicos de cada técnica. La TAVI se asoció a una mayor tasa de implante de marcapasos definitivo (27,3% vs. 8,9%; p < 0,001) y, de forma llamativa, a una mayor incidencia de infarto de miocardio (5,9% vs. 3,0%; p = 0,03). Por su parte, la SVA conllevó un riesgo notablemente superior de fibrilación auricular (39,9% vs. 16,9%; p < 0,001). En el plano ecocardiográfico, el TAVI mostró de forma consistente una hemodinámica superior, con menores gradientes transvalvulares medios y mayores áreas efectivas de orificio en todos los puntos de seguimiento, aunque a costa de una mayor frecuencia de insuficiencia paravalvular leve (14,2% vs. 0,7% a 5 años). La insuficiencia paravalvular moderada o superior, sin embargo, fue comparable y muy infrecuente (0,5% TAVI vs. 0% SVA; p = 0,52).
Un hallazgo particularmente interesante se refiere a la patología coronaria. Aunque más del 95% de la cohorte no fue identificada como subsidiaria de revascularización en el cribado prevalvular, en el subgrupo con revascularización planificada que finalmente no la recibió (al ser excluida la rama de procedimientos concomitantes), la incidencia de infarto fue numéricamente muy superior con TAVI (16,3% vs. 0%; p = 0,26). Los autores sitúan estos resultados en el contexto de otros ensayos de bajo riesgo (PARTNER 3 a 7 años, NOTION a 10 años) y de la evidencia sobre revascularización (NOTION-3, TCW), recordando que tanto la hemodinámica favorable del TAVI como la ausencia de impacto pronóstico de la insuficiencia paravalvular se replican en esas series.
COMENTARIO:
Este subanálisis refuerza, con seguimiento a medio-largo plazo, el mensaje de que la TAVI autoexpandible constituye una alternativa válida a la cirugía en pacientes de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados sometidos a recambio valvular aislado, con mortalidad, durabilidad y tasas de insuficiencia paravalvular significativa equiparables. La superioridad hemodinámica del dispositivo supra-anular es coherente con su diseño y se mantiene en el tiempo, mientras que el precio a pagar sigue siendo la mayor necesidad de marcapasos, un aspecto que las generaciones más recientes de prótesis y las técnicas de implante optimizadas están atenuando progresivamente.
No obstante, el valor de este trabajo reside tanto en lo que demuestra como en lo que delimita. Al excluir deliberadamente los procedimientos concomitantes, los autores logran una comparación «limpia» del gesto valvular, pero a costa de generar una población artificialmente despojada de complejidad coronaria, lo que compromete su extrapolación al mundo real. La señal de mayor infarto con TAVI (tanto global como, sobre todo, en el subgrupo con revascularización planificada no realizada) merece atención y encaja con la evidencia previa que vincula los SYNTAX altos y la revascularización incompleta con peores resultados del TAVI. Resulta razonable la conclusión de los autores de que los pacientes de bajo riesgo con SYNTAX elevado o enfermedad coronaria extensa siguen siendo, hoy por hoy, mejor candidatos a cirugía con bypass concomitante.
Conviene además recordar las limitaciones inherentes al diseño: se trata de un análisis post hoc, exploratorio y no preespecificado, que rompe la aleatorización y reduce la potencia estadística, por lo que debe interpretarse como generador de hipótesis más que confirmatorio. Tampoco son extrapolables sus resultados a pacientes menores de 65 años ni a anatomías de alto riesgo (calcificación excesiva del tracto de salida, válvula bicúspide), sistemáticamente excluidos de estos ensayos. El seguimiento previsto hasta los 10 años, junto con estudios prospectivos dedicados, será determinante para confirmar la durabilidad a largo plazo en una población con expectativa de vida prolongada.
REFERENCIAS:
Ramlawi B, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Chu MWA, et al. Isolated Transcatheter and Surgical Aortic Valve Replacement in the Evolut Low-Risk Trial: 5-Year Comparative Outcomes. Ann Thorac Surg. 2026;122(1):57-66. doi: 10.1016/j.athoracsur.2026.03.070.
