El síndrome confusional agudo (SCA) o delirium es un trastorno neuropsiquiátrico de la atención y la conciencia de inicio agudo y fluctuante. Está presente en al menos un 20% de los pacientes durante el postoperatorio de Cirugía Cardíaca y se asocia a tasas más altas de morbimortalidad. Sin embargo, es infradiagnosticado en más de la mitad de los casos. El test 4AT es una prueba recientemente implementada en el cribado del SCA que se compone de 4 ítems (estado de conciencia, Test Mental Abreviado-4, atención y cambio agudo o curso fluctuante) con una puntuación entre 0-12 puntos, siendo sugestivo de delírium una puntuación > o igual a 4. Puede ser realizada en poco tiempo (<2 minutos), por personal no especialista y sin un entrenamiento previo. No obstante, no hay estudios publicados que determinen su precisión diagnóstica en pacientes operados de Cirugía Cardíaca.
Para ello, Chang et al. diseñaron este estudio observacional, prospectivo y unicéntrico en dos fases, según si el test 4AT era realizado una vez al día por los ayudantes de investigación (fase 1, a doble ciego) o bien por el equipo de enfermería 3 veces al día (fase 2). Incluyeron una cohorte de 316 pacientes del Hospital St. Boniface (Canadá) en sus 3 primeros días postoperatorios en planta de hospitalización tras el alta de UCI. Posteriormente, compararon los resultados obtenidos con el Método para la Evaluación de la Confusión (CAM), realizado de rutina 3 veces al día por enfermería, y con el estándar de referencia basado en la definición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales 5ª ed. (DSM-5). El objetivo secundario fue evaluar su poder predictor de eventos adversos en la cirugía, incluidas mortalidad, complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria. Por último, realizaron una encuesta para conocer la opinión de las enfermeras después de implementar el test 4AT.
En la fase 1 se incluyeron un total de 137 pacientes, de los que un 24,8% presentaron un SCA. El test 4AT tuvo una sensibilidad del 85% y una especificidad del 90%, mientras que el CAM tuvo una sensibilidad del 23% y una especificidad del 100%. En la fase 2 las enfermeras incluyeron 179 pacientes, siendo la prevalencia de SCA de un 13%. En este caso, el test 4AT tuvo una sensibilidad del 58% y una especificidad del 94%. En cuanto a los resultados de los pacientes, aquellos con un test 4AT positivo tuvieron una estancia hospitalaria 2 días mayor (p = 0,003), sin diferencias estadísticamente significativas en mortalidad ni eventos adversos a los 30 días. Tras la implementación del test 4AT, el 64% de las enfermeras opinó que había mejorado su confianza en detectar el SCA y el 76% de ellas consideraría su uso rutinario.
El estudio concluye que el test 4AT es una herramienta eficaz, con una sensibilidad moderada y una alta especificidad, en la detección del SCA en pacientes postoperados de cirugía cardíaca y en condiciones reales de práctica clínica. Se aconseja reducir su frecuencia a una vez al día para mejorar la adherencia del personal y con ello la detección precoz del SCA.
COMENTARIO:
El SCA es una de las complicaciones más prevalentes tras una cirugía cardíaca, considerándose factores de riesgo para el mismo la enfermedad ateroesclerótica extensa, el uso de circulación extracorpórea para la cirugía y la necesidad de medicación analgésica opiácea. Se asocia a un riesgo elevado de mortalidad, reingreso hospitalario, empeoramiento de las funciones cognitivas y, en general, de la calidad de vida. De este modo, siendo una patología con un sustrato subyacente potencialmente tratable (alteraciones hidroelectrolíticas, un accidente cerebrovascular, una infección nosocomial o un evento adverso medicamentoso), su diagnóstico precoz es un reto durante el postoperatorio de toda cirugía cardíaca. Para ello, se han creado numerosas pruebas de cribado, algunas de las cuales ya han estado validadas en el contexto de UCI (p. ej. CAM), pero de momento ninguna tiene efectividad demostrada una vez los pacientes ingresan en la planta de hospitalización.
Una buena prueba de cribado, además de presentar una elevada sensibilidad y especificidad, ha de ser debe ser rápida, fácil y reproducible. Sin embargo, en el presente estudio se ha evidenciado como la sensibilidad de la prueba se vio marcadamente reducida cuando fue realizada por las enfermeras, posiblemente por la falta de estandarización en su metodología y la baja adherencia en su realización. Además, el SCA no solo puede cursar con hiperactividad, sino que también existen formas hipoactivas o mixtas, que dificultan en mayor medida su detección inicial por personal no cualificado en el diagnóstico de alteraciones psiquiátricas. Uno de los principales fuertes de este estudio es su realización en condiciones reales de práctica clínica; y estos resultados son un reflejo de que las valoraciones neurológicas y psiquiátricas, por lo laborioso y complejo de su realización, no se realizan de rutina y existe una infraestimación de su prevalencia. Merece especial atención que no se excluyeron los pacientes con déficit neurocognitivo previo y que la prevalencia global de SCA obtenida fue congruente con la descrita en otros estudios.
Entre sus limitaciones los propios autores comentan que en la fase 2 los resultados no se pudieron obtener a doble ciego, puesto que eran las mismas enfermeras quienes hacían las dos pruebas a comparar. Me ha parecido muy interesante cómo este estudio demuestra que, cuando se ha intentado la realización del test 4AT por 3 veces al día, se reduce la calidad con la que se realiza test lo cual impacta sobre los resultados de sensibilidad. También, dada la naturaleza fluctuante del cuadro, es posible que algunas fases en las que se realizase el test el paciente no mostrase puntuaciones para considerar que presentaba SCA. Por todo ello y dada la sobrecarga de trabajo a la que está sometido el personal de enfermería en las plantas de hospitalización, los propios autores recomiendan su realización una única vez al día para obtener mejores resultados en sensibilidad y especificidad, y así mejorar la capacidad de detección de un cuadro con etiología potencialmente tratable.
Este estudio por sí mismo, dado el reducido tamaño muestral y las limitaciones inherentes a un diseño observacional unicéntrico, no es capaz de dar validez suficiente para extrapolar sus resultados a otros centros, pero siembra las bases para trabajos futuros que den respuesta a algunas cuestiones que siguen generando confusión, como sería demostrar si el diagnóstico precoz se asocia a una mejora de los resultados de los pacientes en morbimortalidad y descenso de estancia hospitalaria.
REFERENCIA:
Chang Y, Ragheb S, Oravec N, Kent D, Nugent K, Cornick A, et al. Diagnostic accuracy of the “4 A’s Test” delirium screening tool for the postoperative cardiac surgery ward. J Thorac Cardiovasc Surg 2023;165:1151-60. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2021.05.031.
