TEVAR para disección aórtica aguda tipo b no complicada: la clave está en los detalles.

Registro estadounidense de resultados a 5 años de pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada tratados en los primeros 30 días con TEVAR frente a manejo conservador.

El manejo terapéutico de la disección aórtica aguda tipo B no complicada tiene una clase de recomendación en las guías europeas de 2014 de clase I para el manejo médico y IIa para el intervencionista; mientras que en las americanas de 2022 el manejo médico recibe una indicación de clase 1 y el intervencionista, sólo para anatomías con alto riesgo de desarrollar complicaciones, 2b. No obstante, estos pacientes presentan una notable mortalidad en el seguimiento que hace plantearse si el tratamiento endovascular precoz podría ofrecer algún tipo de beneficio sobre la historia natural de la enfermedad y prevenir el desarrollo de complicaciones que inicialmente no han tenido lugar.

La evidencia de mejor calidad, disponible hasta el momento, procede de los trabajos europeos INSTEAD y ADSORB. Ambos presentaron baja potencia estadística (n=140 y 61 pacientes, respectivamente), si bien en el primero se hizo cálculo del tamaño muestral necesario. Los pacientes incluidos presentaron síndromes aórticos agudos tipo B no complicados, pero en diferentes fases evolutivas y ninguno de ellos llegó a demostrar un verdadero beneficio a corto plazo ni en el seguimiento a 5 años. Fue la prolongación del seguimiento en el estudio INSTEAD a partir de 5 años (INSTEAD-XL) el que determinó un beneficio del TEVAR en pacientes con disección tipo B no complicada tratados en fase subaguda al agregarse casos de mortalidad en el grupo de tratamiento médico, sin haberse comprobado con nuevos trabajos aleatorizados hasta ahora (mortalidad 19,3% vs 6,9%, p<0045).

El siguiente trabajo trata de arrojar luz a este respecto. Se trata de un estudio de cohortes históricas que incluyó pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada tratados en centros estadounidenses adscritos a los programas Medicare y Medicaid, entre 2011 y 2018, realizando un seguimiento máximo hasta 2019. Los resultados incluyeron mortalidad por todas las causas, y necesidad de hospitalización por causa cardiovascular y/o aórtica, incluyendo la necesidad de nuevas intervenciones/intervencionismos. Se compararon las cohortes de tratamiento de aquellos enfermos manejados con tratamiento médico óptimo y aquellos que recibieron TEVAR en la fase aguda de la enfermedad.

De 7.105 pacientes con disección aguda tipo B, 1.140 (16%) se sometieron a TEVAR inicial (primeros 30 días) y 5.965 (84%) recibieron tratamiento médico. La asignación a uno u otro tipo de terapia se ajustó a razones de idiosincrasia asistencial de los centros (que incluía diferencias en el tipo de coberturas asistenciales), la presencia de comorbilidades como la hipertensión arterial (OR 1,2), la enfermedad vascular periférica (OR 1,24) o la fragilidad (OR 0,09) y el año (incremento de procedimientos a partir de 2011) se relacionaron en el análisis multivariante con una diferente probabilidad de haber recibido TEVAR frente a tratamiento médico.

Una de las principales críticas al trabajo (a efectos de homogeneizar ambos grupos, argumentan los autores) procede de haber excluido a los pacientes fallecidos en los primeros 30 días o que no tuvieron cobertura sanitaria suficiente para ese periodo fueron excluidos. La mortalidad observada con ambas estrategias hasta los 5 años de seguimiento no arrojó diferencias significativas en mortalidad, ni en hospitalizaciones relacionadas con patología aórtica, ni necesidad de nuevos procedimientos terapéuticos. A efectos de enmendar el sesgo con la exclusión de los fallecidos en los primeros 30 días, se incluyó un análisis de sensibilidad que sugirió que el TEVAR inicial se asoció con una mortalidad más baja durante un período del primer año (HR ajustado = 0,86; IC95% 0,75-0,99; p=0,03), a 2 años (HR ajustado = 0,85; IC95% 0,75-0,96; p = 0,008) y a 5 años (HR ajustado = 0,87; IC95% 0,80-0,96; p = 0,004).

COMENTARIO:

Este nuevo estudio sobre el tratamiento TEVAR en la disección aórtica tipo B aporta una información muy relevante sobre un tema con clara ausencia de solidez en cuanto a evidencia se refiere. Asimismo, se trata de una de las principales experiencias en la práctica estadounidense publicadas respecto del manejo de la disección tipo B no complicada. La tasa de procedimientos sigue siendo baja y la adscripción a las guías clínicas sigue siendo la norma en la práctica clínica, a la vista del 16% de pacientes que recibieron TEVAR en la fase inicial. A pesar de que no se publican los resultados de los eventos adversos observados en el seguimiento desglosados para cada uno de las cohortes de tratamiento, los autores reconocen la falta de beneficio para indicar TEVAR en fases precoces. De hecho, argumentan que el potencial beneficio de cambiar la historia natural de la enfermedad (aneurismatización de la disección) queda contrarrestado con la agregación de complicaciones a corto plazo (disección retrógrada, accidente cerebrovascular, paraplejia) y largo plazo (tratamiento de endoleaks, progresión de la enfermedad nativa). Esta incertidumbre sigue haciendo necesaria la selección de aquellos casos con alto riesgo de complicación: hipertensión o dolor no controlable, diámetro aórtico máximo ≥40 mm, diámetro máximo de luz falsa proximal ≥22 mm, luz verdadera enana sin malperfusión, progresión de hematoma periaórtico, gran puerta de entrada única ≥10 mm proximal y sobre todo si se localiza en curvatura menor y/o “cul-de-sac” distal con trombosis parcial de falsa luz,  como candidatos para beneficiarse de TEVAR en fase aguda-subaguda de la disección tipo B no complicada.

Weissler EH, Osazuwa-Peters OL, Greiner MA, Hardy NC, Kougias P, O’Brien SM et al. Initial thoracic endovascular aortic repair vs medical therapy for acute uncomplicated type B aortic dissection. JAMA Cardiol. 2022 Nov 5. doi: 10.1001/jamacardio.2022.4187.

 

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