La recomendación de las guías europeas de 2014 sugiere un diámetro máximo de aorta de 40 mm y una longitud mínima de la zona de anclaje proximal de más de 20 mm para garantizar el éxito de la reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR), minimizando así el riesgo de fugas tipo Ia. Sin embargo, este criterio representa un desafío en los síndromes aórticos agudos (SAA) que afectan al cayado aórtico distal. En estas situaciones, es frecuente la necesidad de ocluir completa o parcialmente la arteria subclavia izquierda (ASI) para lograr un sellado proximal adecuado.
La oclusión parcial de la ASI podría, teóricamente, incrementar las turbulencias, el riesgo de embolias o incluso provocar una disección aórtica retrógrada, no A-no B e incluso tipo A. Por otro lado, la oclusión completa de la ASI conlleva el riesgo de isquemia en el miembro superior y puede afectar el flujo en la arteria cerebral, con posibles consecuencias adversas para el cerebro o la médula espinal. Cabe destacar que las guías europeas ya en 2009 recomendaban la revascularización de la ASI. Desde entonces, este tipo de procedimiento quirúrgico ha experimentado un notable incremento, reflejando su creciente importancia en la práctica clínica.
Este estudio pretende evaluar el manejo óptimo de la ASI durante la reparación TEVAR que involucra el arco aórtico distal en un contexto urgente. Para ello, un total de 52 pacientes con SAA se sometieron a TEVAR (de marzo de 2017 a mayo de 2021) requiriendo una zona de anclaje proximal en el arco aórtico distal. La decisión de cubrir parcial o completamente el ostium de la ASI con una endoprótesis, con o sin bypass adicional, se basó en la patología aórtica (sin había cuello proximal suficiente) y la anatomía vascular (en función de la existencia de permeabilidad del círculo de Willis y la dominancia unilateral de una arteria carótida o vertebral). El 35% se sometió a una cobertura completa de la ASI (grupo ASI completa) y el 17% a una cobertura parcial (grupo ASI parcial), mientras que en el 48% no hubo necesidad de oclusión de la ASI (grupo de control). El 22% del grupo ASI completa se sometió a un bypass de la ASI antes del TEVAR, mientras que el 11% se sometió a drenaje de líquido cefalorraquídeo. Los objetivos primarios fueron la mortalidad a 30 días y a 1 año, accidente cerebrovascular (ACV), isquemia de la médula espinal (IME) y síndrome de malperfusión.
El éxito técnico se logró en el 96% de los procedimientos. La longitud de las endoprótesis fue de 171 mm (grupo ASI completa) versus 151 mm (grupo ASI parcial) vs. 181 mm (grupo de control), cubriendo 6±2 vs. 5±1 vs. 7±2 arterias intercostales. Las tasas de mortalidad a 30 días, ACV y IME no difirieron. Un paciente con malperfusión del brazo se sometió a un bypass de la ASI después del TEVAR. Después de 1 año, las intervenciones aórticas ocurrieron en el 6% (grupo ASI completa) versus el 22% (grupo ASI parcial) versus el 13% (grupo de control). La mortalidad al año (0% vs. 0% vs. 8%), ACV (6% vs. 0% vs. 4%) e IME (0% vs. 0% vs. 4%) fueron similares entre los grupos.
Los autores concluyen que, tras un análisis adecuado de la anatomía vascular, la cobertura de la ASI para el TEVAR es segura y puede ofrecer resultados similares al TEVAR que comienza distal a la ASI.
COMENTARIO:
Los sobresalientes resultados de este estudio, logrados en el grupo de pacientes con oclusión parcial o total de la ASI, destacan por la ausencia de fallecimientos y complicaciones neurológicas, junto con un único caso de hipoperfusión en el brazo izquierdo. Este caso fue identificado oportunamente y tratado con eficacia, lo que demuestra que estos logros no son producto del azar. La implementación de un algoritmo de toma de decisiones especialmente diseñado para los casos de necesidad de TEVAR en SAA, combinado con la vasta experiencia de un hospital especializado en este tipo de procedimientos, son los pilares fundamentales detrás de estos exitosos resultados.
La TEVAR de emergencia que requiere anclaje proximal en las zonas Z1 o Z2 conlleva la oclusión total o parcial de la arteria subclavia. Es crucial garantizar que tras el implante no se comprometa el flujo sanguíneo al cerebro, a la médula espinal (ME) anterior y al brazo izquierdo. Esto implica una evaluación preoperatoria meticulosa para identificar cualquier anomalía vascular que pueda afectar el flujo sanguíneo, como una dominancia pronunciada de la arteria vertebral (VA) izquierda, una VA derecha hipoplásica, estenosis de las arterias carótidas, o un círculo de Willis no permeable. Además, en casos de endoprótesis que ocluyan 7 arterias intercostales, o aquellas que superen los 20 cm o cubran más de un tercio de la aorta torácica descendente, se recomienda el drenaje profiláctico de líquido cefalorraquídeo (LCR). La implementación de esta práctica debe ser personalizada y realizada con cuidado, dado que, aunque puede mejorar el flujo sanguíneo en la ME a través de la arteria espinal anterior, reduciendo potencialmente la incidencia de IME del 9% al 2%, la tasa de complicaciones no es despreciable, situándose entre el 6 y el 7%. La ejecución del procedimiento en varias fases facilitaría el acondicionamiento isquémico de la red colateral paravertebral tras la oclusión de las primeras arterias intercostales, así como el desarrollo de colaterales en la vascularización de la ME afectada. Este enfoque por etapas, particularmente en el tratamiento de aneurismas aórticos, ha demostrado su eficacia en la reducción de la incidencia de IME.
Este equipo establece, en primer lugar, que si la indicación de TEVAR es urgente y el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable o en estado de shock hipovolémico, la realización de un bypass carótido-subclavio previo a la TEVAR no resulta práctica ni realista.
El algoritmo visual para la toma de decisiones que proponen es práctico y fácil de seguir. Si el paciente está hemodinámicamente estable, pero presenta síntomas (dolor persistente, paraplejía u otros déficits neurológicos), el primer paso debe ser obtener imágenes detalladas de los vasos supraaórticos, incluyendo las arterias vertebrales, la arteria basilar y el círculo de Willis. Además, hacen hincapié en que, en función de la ubicación y extensión de la patología aórtica, es esencial tomar una decisión preprocedimiento de si se cubrirá parcial o completamente la ASI, la longitud estimada de la endoprótesis y el número probable de arterias intercostales que se ocluirán. Por lo tanto, sugieren las siguientes recomendaciones:
- Una cobertura parcial de la ASI es viable siempre que no comprometa y garantice la seguridad de la zona de anclaje proximal.
- En casos donde la TEVAR requiera una endoprótesis con una longitud total mayor de 200 mm, recomiendan realizar un drenaje profiláctico del LCR 48 horas antes del procedimiento y considerar la realización de la TEVAR en dos fases. Esta misma estrategia se aplica si es necesario cubrir más de 7 arterias intercostales, aunque esto implica cierto riesgo de fuga de tipo Ib (que podría ser tratada en un procedimiento secundario).
- En caso de cobertura completa de la ASI, se podría evitar el bypass carótido-subclavio si se confirma que el círculo de Willis está intacto, las arterias vertebrales están compensadas y no existe una estenosis significativa de la carótida izquierda. Un bypass carótido-subclavio profiláctico debería realizarse si no se cumplen estas condiciones, así como en casos donde la arteria vertebral izquierda sea dominante o emerja directamente desde el cayado aórtico. En este estudio, únicamente, el 22% de las oclusiones completas de la ASI requirieron bypass previo.
Para evaluar la isquemia del brazo la decisión de realizar una revascularización post-TEVAR se fundamenta principalmente en la detección de síntomas clínicos de malperfusión durante las primeras horas después de la intervención.
Sin embargo, en el caso de cirugías electivas que impliquen endoprótesis con oclusión de la ASI, este equipo prefiere realizar un bypass carótido-subclavio de manera profiláctica en la mayoría de los pacientes, independientemente de la anatomía vascular específica que presenten.
En el reciente estudio multicéntrico de Luehr et al., que ha incluido el mayor número de pacientes hasta la fecha para evaluar el impacto de la oclusión de la ASI tras TEVAR, en función de si se les realizó revascularización de la ASI, se observó que, aunque solo el 50% de los procedimientos fueron emergencias, no hubo diferencias significativas en términos de mortalidad (12,7% vs. 19,8%), incidencia de ACV (5,5% vs. 7,4%) y tasas de paraplejía (5,5% vs. 6,6%). Sin embargo, es importante destacar que la tasa de malperfusión del brazo fue 10 veces mayor en aquellos pacientes que no recibieron revascularización subclavia. Este estudio, a diferencia del que analizamos hoy, obtuvo peores resultados clínicos, fue multicéntrico y no contó con protocolos de actuación homogéneos, lo que hace complicada la extrapolación y la interpretación de estos resultados.
Por otro lado, la revascularización profiláctica abierta de la ASI podría incrementar el riesgo de complicaciones perioperatorias menores (tales como seroma, daño nervioso, fuga linfática) y mayores (neurológicas). Se sabe que esta práctica está asociada con una mortalidad operatoria que oscila entre el 1,2% y el 5%. Por esta razón, algunos investigadores proponen la revascularización profiláctica de la ASI únicamente cuando hay un riesgo elevado de complicaciones neurológicas, especialmente ACV o IME, predichas por angioTAC. Además, dado la dificultad que puede entrañar la realización de un bypass carótido-subclavio profiláctico en el contexto de una emergencia con el paciente inestable, parece razonable abstenerse de llevarlo a cabo dicho en estas circunstancias.
Aunque se trata de un estudio retrospectivo con una muestra de pacientes relativamente limitada, el hallazgo más significativo que se desprende de este estudio es que, en un contexto urgente, la TEVAR con oclusión parcial o completa de la ASI puede realizarse de forma segura sin un bypass carótido-subclavio profiláctico, siempre y cuando la angioTAC prediga que la vascularización cerebral y espinal será suficiente para prevenir complicaciones. Por lo tanto, seguir algoritmos de toma de decisiones como el presentado en este estudio resulta muy valioso, seguro y su implementación debería recomendarse en cualquier hospital que maneje este tipo de patologías.
REFERENCIA:
Haldenwang PL, Heute C, Schero KJ, Schlömicher M, Haeuser L, et al. Urgent Endovascular Aortic Repair Requiring Coverage of the Left Subclavian Artery. Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Oct 16. doi: 10.1055/a-2125-3173.
