El trasplante cardíaco vive un momento especialmente interesante en España. No solo por el aumento de la actividad, sino porque el escenario clínico ha cambiado de forma profunda: los donantes son más añosos y con más comorbilidad, los receptores llegan con perfiles cada vez más complejos, la donación en asistolia se ha consolidado como una fuente real de expansión y el soporte circulatorio mecánico ocupa ya un papel central en la trayectoria del candidato a trasplante.
En este contexto, el 1er Simposio de Trasplante Cardíaco, celebrado dentro del 9º Congreso de la Sociedad Española de Trasplante en A Coruña, ofreció una fotografía bastante precisa del momento actual: un sistema fuerte, bien organizado y con buenos resultados, pero enfrentado a decisiones cada vez más finas. La pregunta ya no es únicamente cómo aumentar el número de órganos disponibles, sino cómo seleccionar mejor al receptor, preservar mejor el injerto, estabilizar mejor al paciente y trasplantar en mejores condiciones.
El mensaje de fondo podría resumirse así: el éxito del trasplante cardíaco ya no depende de un único acto quirúrgico ni de una tecnología aislada. Depende de una cadena de decisiones que empieza en la donación, continúa en la evaluación del receptor, pasa por la preservación del injerto y se juega, muchas veces, en los días previos al trasplante.
A continuación, se recogen los principales mensajes clínicos y organizativos del simposio, agrupados por áreas temáticas.
- España mantiene una posición privilegiada, pero el modelo se ha vuelto más exigente
La primera gran idea del simposio fue el excelente momento de la donación y el trasplante en España. La organización del sistema, el papel de la ONT, la coordinación intrahospitalaria y la capacidad de adaptación han permitido mantener una actividad difícilmente comparable a nivel internacional.
En trasplante cardíaco, los datos presentados reflejan una evolución muy relevante. España se sitúa entre los países con mayor actividad por millón de población y ha alcanzado cifras históricas, con un peso creciente de la donación en asistolia. En 2025 se rozaron los 400 trasplantes cardíacos, con un crecimiento muy importante de los procedimientos procedentes de donantes en asistolia.
Pero quizá lo más importante no sea solo la cifra absoluta. Lo diferencial es que el sistema español ha conseguido crecer sin depender de un donante ideal. Frente a otros países donde el donante cardíaco suele ser más joven, el donante español es con frecuencia más añoso y con mayor carga de comorbilidad. Esto obliga a una cultura de evaluación, preservación y selección mucho más sofisticada.
Los cambios introducidos en 2023 en los criterios de priorización urgente fueron otro de los puntos clave. La urgencia 0 se estructura ahora en 0A, para pacientes con soporte biventricular o situaciones de mayor gravedad, y 0B, para pacientes con soporte univentricular. Esta clasificación intenta racionalizar el acceso al trasplante urgente y reducir la futilidad. En la práctica, introduce una idea esencial: el dispositivo importa, pero el estado biológico del paciente importa todavía más.
Aunque los pacientes trasplantados en situación urgente siguen concentrando mayor riesgo precoz que los electivos, los datos presentados por el Registro Español sugieren que la modificación de criterios no ha deteriorado los resultados y puede haber contribuido a mejorar la supervivencia precoz, probablemente al evitar el trasplante en pacientes con fracaso multiorgánico, ventilación mecánica prolongada o situación clínica ya demasiado deteriorada.
- La donación en asistolia ha cambiado el tablero
Uno de los grandes protagonistas del simposio fue la donación cardíaca en asistolia. Hace no tantos años, parecía una frontera técnica, ética y logística. Hoy se ha convertido en una parte esencial del crecimiento del programa nacional.
En 2025 se alcanzaron 137 trasplantes cardíacos procedentes de asistolia, aproximadamente el 35% del total. Esta cifra no solo habla de volumen; habla de madurez organizativa.
Desde el punto de vista técnico, el simposio insistió en aspectos fundamentales para que esta estrategia sea segura: perfusión regional normotérmica, protección neurológica, sección o clampaje de los troncos supraórticos y monitorización durante el procedimiento. No son detalles técnicos menores; son la base que permite recuperar la función del corazón sin comprometer la seguridad ni los principios éticos del proceso.
La expansión de la asistolia, sin embargo, también exige prudencia. En la extracción multiorgánica, el corazón no es el único órgano en juego. Pulmón e hígado tienen sensibilidades distintas al tiempo, a la inflamación, a la circulación extracorpórea y a la congestión. Por eso, el crecimiento de la donación en asistolia requiere una visión verdaderamente multidisciplinar.
El mensaje práctico es claro: la asistolia ya no es una técnica emergente, sino una herramienta consolidada. Pero precisamente por eso debe evitarse la banalización. Su éxito depende de protocolos estrictos, equipos entrenados y una coordinación quirúrgica excelente.
- El receptor actual obliga a abandonar dogmas simples
El candidato a trasplante cardíaco es cada vez más complejo. Edad, antecedentes oncológicos, insuficiencia renal, hepatopatía, sensibilización inmunológica y anticoagulación forman parte habitual de la evaluación.
Uno de los puntos más interesantes fue el cambio de enfoque en los pacientes con antecedentes de neoplasia. El antiguo dogma de esperar sistemáticamente 5 años libres de enfermedad parece demasiado rígido para la medicina actual. El riesgo debe individualizarse según el tipo tumoral, el estadio, la biología, el tiempo libre de enfermedad y la situación clínica del paciente. No todos los tumores tienen el mismo riesgo ni condicionan de la misma forma el pronóstico postrasplante.
También fue muy relevante la discusión sobre trasplante combinado. La insuficiencia renal avanzada y la hepatopatía significativa no pueden interpretarse como simples comorbilidades acompañantes. En determinados pacientes condicionan de forma decisiva el resultado del trasplante cardíaco aislado. La pregunta no es solo si el paciente “tolera” un trasplante cardíaco, sino si el corazón aislado resolverá realmente el problema.
Otro aspecto muy aplicable a la práctica diaria fue el tratamiento antitrombótico en lista de espera. Los pacientes anticoagulados son frecuentes, y el equilibrio entre seguridad trombótica y riesgo hemorrágico perioperatorio sigue siendo delicado. En este contexto, se destacó la experiencia con dabigatrán e idarucizumab en determinados pacientes, frente a las incertidumbres y problemas potenciales de andexanet alfa (reversor de inhibidores del factor Xa como apixabán y rivaroxabán) en el entorno del trasplante cardíaco.
En conjunto, esta mesa dejó una enseñanza clara: seleccionar un receptor no es aplicar una lista rígida de contraindicaciones, sino estimar riesgo, beneficio y oportunidad. El trasplante cardíaco moderno exige menos dogmas y más comités expertos.
- La preservación deja de ser solo “enfriar y transportar”
La preservación del injerto se presentó como un proceso cada vez más activo y biológico. Tradicionalmente se ha explicado de forma lineal: menos isquemia es mejor, menos tiempo es mejor, un donante más joven es mejor. Todo eso sigue siendo cierto, pero ya no es suficiente.
El fallo primario del injerto no depende solo del órgano ni del tiempo de isquemia. Es el resultado de la interacción entre un injerto vulnerable y un receptor potencialmente hostil: inflamado, crítico, con soporte circulatorio, catecolaminas, vasoplejía o disfunción multiorgánica.
En este contexto, tecnologías como Paragonix SherpaPak representan un paso intermedio relevante entre la conservación fría tradicional y las plataformas de perfusión ex vivo. Su valor no reside solo en transportar el corazón, sino en mantener una temperatura más estable y controlada durante el traslado, reduciendo la variabilidad térmica y evitando tanto el enfriamiento excesivo como las oscilaciones propias del transporte convencional. En varios centros españoles, estas estrategias de preservación avanzada ya forman parte de la práctica habitual y se han asociado, en los programas con mayor experiencia, a una reducción del fallo primario del injerto.
Este cambio desplaza el foco. Ya no se trata solo de cuánto tiempo ha estado el corazón fuera del cuerpo, sino de cómo se conserva, qué daño biológico acumula, cómo se reperfunde y en qué ambiente se implanta. La reperfusión, especialmente los primeros minutos tras el desclampaje, sigue siendo una fase decisiva y todavía poco estandarizada.
Las nuevas tecnologías de preservación, perfusión y reacondicionamiento ex vivo abren una etapa distinta. El futuro probablemente no será solo transportar órganos, sino monitorizarlos, protegerlos e incluso modificarlos antes del implante.
- Soporte circulatorio mecánico: no basta con mantener vivo al paciente
La mesa sobre soporte circulatorio mecánico y trasplante fue una de las más conectadas con los dilemas actuales de la insuficiencia cardíaca avanzada. El registro ASIS-TC mostró que el trasplante urgente con dispositivos de corta duración es viable y ha permitido trasplantar a muchos pacientes en situación crítica. Sin embargo, también confirmó que la mortalidad precoz sigue siendo relevante, especialmente en pacientes más graves, con ventilación mecánica, disfunción renal, lactato elevado o necesidad de ECMO.
Aquí aparece uno de los cambios conceptuales más importantes: el soporte circulatorio mecánico no debe entenderse como una foto fija, sino como una trayectoria. No es solo qué dispositivo tiene el paciente, sino de dónde viene, hacia dónde va y qué se está consiguiendo durante el soporte. ¿Baja el lactato? ¿Mejora la función renal o hepática? ¿Se puede extubar? ¿Se puede movilizar? ¿Estamos descargando el ventrículo izquierdo? ¿Estamos evitando que llegue al trasplante en ECMO, ventilado y con inflamación sistémica?
La experiencia francesa con el “awake ECMO” es especialmente interesante porque surge en un contexto distinto al nuestro. En Francia, donde Impella 5.5 no está disponible o no cuenta con el mismo grado de reembolso, algunos centros han optimizado el VA-ECMO periférico como puente al trasplante. El mensaje no es que el ECMO sea inocuo, sino que puede ofrecer buenos resultados si se utiliza con una estrategia muy estricta: selección adecuada, extubación precoz, movilización cuando sea posible, ausencia de fracaso orgánico establecido, limitación del tiempo en soporte y descarga ventricular izquierda si aparece congestión o distensión ventricular. Se trata, en definitiva, de convertir el ECMO en un puente corto, despierto y controlado hacia el trasplante.
En nuestro entorno, con la incorporación progresiva de Impella 5.5, esta experiencia debe interpretarse con matices: la cuestión no es copiar el modelo francés, sino decidir qué pacientes necesitan realmente ECMO y en cuáles una descarga ventricular izquierda más precoz puede evitar una trayectoria más agresiva.
En determinados candidatos, Impella 5.5 permite replantear el puente al trasplante: no solo aporta flujo, sino que descarga el ventrículo izquierdo, facilita el acceso axilar, permite extubación, movilización y rehabilitación, y puede convertir el soporte en una estrategia de recuperación clínica, no solo de supervivencia hasta que aparezca un órgano.
Los datos del Registro Español de Trasplante Cardíaco de 2025 reflejan este cambio. Tras los criterios introducidos en 2023, la urgencia 0 se estructura en 0A, para soporte biventricular o mayor gravedad, y 0B, para soporte univentricular. En la 0B, Impella 5.5 aparece ya como el dispositivo predominante: 45 pacientes, el 64,3% del grupo. Además, entre los soportes Impella especificados, la 5.5 representa casi todos los casos (45 de 47, alrededor del 96%). Es un dato muy ilustrativo del desplazamiento hacia soportes izquierdos más estables, con acceso axilar y potencial para extubación, movilización y rehabilitación antes del trasplante.
La pregunta práctica ya no debería ser solo “ECMO o Impella”, “corta o larga duración”, “urgencia 0A o 0B”. La pregunta real es: ¿qué trayectoria estamos construyendo para este paciente?
COMENTARIO:
La impresión global del simposio es que el trasplante cardíaco español está en una fase de fortaleza, pero también de mayor exigencia. Hemos aprendido a generar más donantes, incorporar la asistolia, preservar mejor, estratificar la urgencia y sostener pacientes con dispositivos cada vez más sofisticados. Pero cada avance abre una nueva responsabilidad.
Durante años, el gran reto del trasplante cardíaco fue la escasez de órganos. Ese problema sigue existiendo, pero ya no explica toda la complejidad actual. Hoy el desafío es más amplio: qué donante aceptamos, qué receptor seleccionamos, cómo protegemos el injerto, cómo manejamos la lista de espera y cómo evitamos que el soporte circulatorio se convierta en una antesala del fracaso multiorgánico.
La donación en asistolia representa bien esta nueva etapa. Ha ampliado el pool de donantes y ha situado a España en una posición de liderazgo, pero su éxito no depende de una sola maniobra técnica. Depende de una cultura de sistema: coordinación, tiempos, protección neurológica, experiencia quirúrgica, preservación y evaluación posterior del injerto.
En el receptor ocurre algo parecido. La medicina moderna ha eliminado muchas barreras que antes parecían absolutas. Un antecedente de cáncer ya no significa necesariamente exclusión. La insuficiencia renal o hepática no siempre contraindica, pero obliga a pensar en trasplante combinado. La sensibilización inmunológica no cierra la puerta, pero exige estrategia. Individualizar no significa improvisar; significa decidir mejor.
En cuanto al soporte circulatorio mecánico, el simposio refuerza una idea cada vez más evidente: el dispositivo no es el tratamiento completo; el tratamiento es la estrategia. En este sentido, Impella 5.5 empieza a ocupar un espacio propio en nuestro entorno, especialmente como soporte izquierdo capaz de aportar flujo suficiente, descargar el ventrículo, permitir acceso axilar y facilitar extubación, movilización y rehabilitación. Los primeros datos multicéntricos españoles y la evolución reciente del Registro Español apuntan en la misma dirección: en un sistema orientado al trasplante, no se trata solo de sostener al paciente, sino de mantenerlo trasplantable. Por eso, ECMO, Impella, Centrimag o LVAD no deben verse como compartimentos estancos, sino como herramientas dentro de una secuencia clínica: ECMO cuando se necesita soporte cardiopulmonar completo, Impella 5.5 cuando buscamos descarga izquierda y una trayectoria más fisiológica, y estrategias de transición o desescalada cuando el objetivo es llegar al trasplante en mejores condiciones.
Esta forma de pensar obliga a actuar antes. Si esperamos a que el paciente acumule ventilación mecánica prolongada, fracaso renal, hiperbilirrubinemia, infección o inflamación sistémica, el trasplante puede convertirse en una solución tardía para un problema ya irreversible. La oportunidad está en identificar antes el fenotipo, elegir mejor el soporte, descargar el ventrículo cuando toca, extubar, movilizar y rehabilitar.
La preservación del injerto añade otra capa de complejidad. El corazón donante ya no puede entenderse como una pieza que se enfría y se transporta. Es un órgano vivo, vulnerable, que llega a un receptor muchas veces inflamado y crítico. La biología del injerto y la biología del receptor se encuentran en el quirófano, y probablemente ahí esté una parte importante de los resultados que todavía no sabemos predecir bien.
El trasplante cardíaco actual se parece cada vez menos a una intervención aislada y cada vez más a una cadena de decisiones. Podemos tener un gran donante y perder el resultado por un receptor mal seleccionado; podemos tener un buen receptor y perder el injerto por mala preservación; podemos tener una buena indicación y estropear la trayectoria con un soporte tardío o mal planteado.
El gran aprendizaje del simposio es que el trasplante empieza mucho antes de la sutura auricular izquierda y termina mucho después de salir de circulación extracorpórea.
El reto ya no es solo trasplantar más. Es trasplantar mejor. Para ello habrá que llegar antes, seleccionar con más precisión, preservar con más inteligencia y construir trayectorias clínicas que permitan que el paciente no solo alcance el órgano, sino que llegue al trasplante en condiciones de aprovecharlo.
REFERENCIAS:
1er Simposio de Trasplante Cardíaco. Celebrado dentro del 9º Congreso de la Sociedad Española de Trasplante 2026. A Coruña, 14 de mayo de 2026. Palacio de Exposiciones y Congresos PALEXCO.
Martínez-Comendador JM, Martín Gutiérrez E, Ortiz Berbel D, Alcalde LG, Pedraz Prieto Á, Muñoz Guijosa C, et al. Impella 5.5 support in severe cardiogenic shock: outcomes from the first spanish multicentre cohort in heart transplant centres. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2026 May 13:ivag137. doi: 10.1093/icvts/ivag137. Epub ahead of print.
