La oclusión precoz de los injertos de vena safena continúa siendo una de las limitaciones más relevantes de la cirugía de revascularización coronaria (CABG), afectando hasta un 20% de los pacientes durante el primer año postoperatorio. Para tratar de mitigar este problema, el empleo de la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) basada en ticagrelor y aspirina ha demostrado reducir de forma significativa el fracaso de los injertos en comparación con la monoterapia habitual con aspirina. No obstante, este mayor efecto antitrombótico tiene un desafío claro: un aumento clínicamente relevante en el riesgo hemorrágico.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el riesgo de trombosis del injerto de safena no se distribuye de forma homogénea en el tiempo; ya que la activación plaquetaria y el trauma endotelial alcanzan su punto álgido los primeros meses, estabilizándose progresivamente. Esta dinámica sugiere que la ventana de mayor beneficio de la DAPT se concentra en el postoperatorio precoz. Surge así una pregunta para la práctica clínica diaria: ¿es suficiente mantener la DAPT durante los primeros meses para proteger el injerto tratando con el objetivo de evitar exponer al paciente a riesgos hemorrágicos?

El ensayo TOP-CABG (Timing of Platelet Inhibition after Coronary Artery Bypass Grafting) nace para tratar de responder a esta pregunta. Se trata de un ensayo multicéntrico, de no inferioridad, doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado y con evaluación ciega de resultados, realizado en trece hospitales chinos entre febrero de 2023 y julio de 2024. Se incluyeron 2300 pacientes de entre 18 y 80 años, sometidos a cirugía electiva de revascularización coronaria con al menos un injerto de vena safena. Se excluyeron pacientes sometidos a cirugía valvular o aórtica concomitante, enfermedad coronaria de vaso único, la necesidad de utilización de otros antiagregantes y las contraindicaciones para el uso de ticagrelor o aspirina. En total, 2290 pacientes fueron aleatorizados 1:1 en el quinto día del postoperatorio a recibir ticagrelor 90 mg cada 12 horas más aspirina 100 mg al día durante doce meses o solamente durante los primeros tres meses seguido de placebo más aspirina durante los nueve meses restantes. Los dos objetivos primarios fueron la tasa de oclusión del injerto venoso al año (análisis de no inferioridad) y la incidencia de sangrado clínicamente relevante (BARC -Bleeding Academic Reseach Consortium- tipos 2, 3 o 5) durante el primer año (análisis de superioridad). Como objetivos secundarios se recogieron los eventos cardiovasculares adversos graves (MACCE), fallo del injerto venoso y la estenosis u oclusión de injertos venosos o arteriales.

De los 2290 pacientes incluidos en el análisis por intención de tratar, se evaluaron 2070 pacientes con un total de 5125 injertos de vena. La oclusión del injerto venoso al año se observó en el 10,8% de injertos en el grupo de tres meses frente al 11,2% del grupo de doce meses (p = 0,008 para no inferioridad). El sangrado BARC 2, 3 o 5 durante una mediana de seguimiento de 368 días, fue menos frecuente en el grupo de tres meses de tratamiento respecto al de doce (8,3% frente 13,2%; p < 0,001), con un número necesario a tratar de 21 para prevenir un episodio de sangrado. Los eventos MACCE fueron similares entre ambos grupos (2,3% frente a 2,7%).

Los autores concluyen que una estrategia de tres meses de doble antiagregación no fue inferior a doce meses en cuanto a la oclusión del injerto venoso y fue superior en la reducción del riesgo hemorrágico.

COMENTARIO:

La tendencia habitual de extrapolar esquemas terapéuticos desde la Cardiología intervencionista ha suscitado controversias repetidas, derivando en ocasiones en una sobreexposición clínica sin beneficio terapéutico proporcional. El ensayo TOP-CABG aporta evidencia sólida sobre un aspecto controvertido del tratamiento médico en estos pacientes; un terreno donde hasta ahora nos apoyábamos en subestudios del ensayo PLATO con potencia limitada, POPular CABG o DACAB.

Un detalle del diseño que probablemente influya en los resultados es la aleatorización al quinto día postoperatorio, tras comprobar tolerancia a la doble antiagregación, lo que excluye a pacientes con tendencia hemorrágica en el postoperatorio temprano. A esto se suma que la mayoría de los incluidos tenían riesgo hemorrágico bajo-moderado y fueron intervenidos de forma electiva, por lo que la cohorte de TOP-CABG es una cohorte seleccionada por su buena tolerancia inicial, lo que probablemente favorece el perfil de seguridad observado y limita la extrapolación a pacientes de mayor riesgo hemorrágico precoz. Además, aproximadamente el 80% de los pacientes proceden de un único centro, por lo que obliga a ser prudente a la hora de trasladar estos hallazgos a otros entornos con otro tipo de manejo perioperatorio. Por otro lado, las conclusiones son específicas del ticagrelor, sin que puedan extrapolarse directamente a otros antiagregantes.

Este ensayo se publica en un momento en que la tendencia general apunta hacia reducir la exposición a la doble antiagregación tras la cirugía coronaria, acortando su duración o reduciendo su intensidad (ensayo TACSI). Ambas aproximaciones apuntan en la misma dirección: en pacientes bien seleccionados, es posible reducir la exposición a los antiagregantes sin perder protección isquémica y ganando en seguridad hemorrágica. Queda por definir en pacientes más concretos -enfermedad renal grave, fibrilación auricular con necesidad de anticoagulación, mayor riesgo de trombosis o mayor complejidad anatómica- si realmente merece la pena mantener la doble antiagregación más allá de los tres meses y esperar resultados de ensayos en marcha como ODIN, para seguir afinando la estrategia más adecuada.

En definitiva, este trabajo aporta una base sólida para individualizar la duración de la doble antiagregación tras la revascularización: en pacientes con buena tolerancia al tratamiento inicial y que no presentan perfil isquémico especialmente desfavorable, tres meses de ticagrelor con aspirina parecen suficientes, con un claro beneficio en términos de sangrado.

REFERENCIA:

Yuan X, Li J, Lei L, Zhang L, Chen K, Chu Q, et al. Efficacy of dual antiplatelet therapy for three months versus 12 months after coronary artery bypass grafting: multicentre, double blinded, randomised controlled trial. BMJ. 2026;393:e088939. doi:10.1136/bmj-2025-088939