El interés creciente por el tratamiento de la insuficiencia tricuspídea (IT) desde la esfera percutánea es la evolución natural de la terapia borde-a-borde llevada a cabo con el clip mitral. La válvula tricúspide, a diferencia de su homóloga mitral, tiene en su espectro de patología una abrumadora mayoría de presentación en forma de insuficiencia funcional, ya sea por mecanismos tipo I y tipo IIIB de Carpentier. Estos dos subtipos se corresponden con las llamadas “aislada” y “primaria” en la innecesaria reclasificación de la IT recientemente publicada y analizada en un artículo de este blog. A este hecho se suma su considerable prevalencia en la población general y que, en contra del axioma tanto tiempo promulgado por la cardiología clínica, no se trata de una patología tan benigna candidata a tratamiento médico, donde la indicación de tratamiento invasivo se reservaba para los casos de refractariedad y estadíos avanzados de insuficiencia cardiaca (ICC), tal y como hemos analizado en posts anteriores del blog.
La comunidad quirúrgica ya fue espoleada por los trabajos de Dreyfus para adelantar el tratamiento de la válvula tricúspide a situaciones con dilatación anular con diámetro septo-lateral >40 mm (ecográfico) y antero-posterior (intraoperatorio) >70 mm, independientemente del grado de IT, preferentemente con anillos protésicos semirrígidos. Estos trabajos consiguieron revertir la idea de la mejoría de la valvulopatía tricúspide tras la corrección de la enfermedad valvular izquierda y plantear el tratamiento precoz de la IT como una oportunidad de mejorar el pronóstico de los pacientes con ICC tratados quirúrgicamente. Sin embargo, un notable volumen de pacientes con enfermedad tricúspide aislada, bien primaria, bien por progresión tras la corrección de las valvulopatías izquierdas (enfermedad reumática, hipertensión pulmonar no reversible, fibrilación auricular), llenaba las carteras de las unidades monográficas de ICC, sin saber cómo ni cuándo los pacientes podrían beneficiarse de otra opción de tratamiento diferente del farmacológico, eminentemente diurético.
A este efecto el sistema de puntuación TRI-SCORE surge de la iniciativa de analizar los datos del registro TRIGISTRY que recogía variables clínicas y ecográficas de pacientes con IT significativa aislada. Se ha tratado de un proyecto altruista, sin esponsorización, donde han participado 33 centros de 10 países, en los que se incluyen países de Europa (incluida España), EEUU, Canadá e Israel. Los datos de un total de 2.413 pacientes fueron analizados en términos de supervivencia a 2 años, siendo 1.217 los que recibieron tratamiento conservador, 551 cirugía valvular tricúspide aislada (se excluyó cualquier otro procedimiento concomitante, incluyéndose tanto técnicas de reparación como de sustitución) y 645 tratamiento percutáneo (también sin procedimientos concomitantes y con técnicas exclusivamente borde-a-borde, excluyéndose el implante de otros dispositivos).
Sin hacer referencia a aspectos metodológicos que analizaremos a continuación, la terapia invasiva, tanto quirúrgica como percutánea, mostró beneficio en supervivencia sobre el tratamiento conservador en pacientes con puntuaciones de TRI-SCORE bajas (≤3 puntos): 93% cirugía, 87% percutáneo y 79% conservador; p = 0,0002. No existieron diferencias entre grupos para puntuaciones intermedia (4-5 puntos) o alta (≥6). Sólo en el 3% de los casos del grupo quirúrgico no se consiguió una corrección exitosa de la IT (≥ grado 2+ residual) por lo que no fueron considerados en un subanálisis de reparación exitosa. Sin embargo, en el tratamiento percutáneo, existió beneficio sobre el conservador en los casos de puntuación intermedia cuando se consiguió adecuada reparación (supervivencia a 2 años 81% vs. 71%, p = 0,009). La categoría de puntuación alta siguió sin mostrar beneficio terapéutico del tratamiento invasivo sobre el conservador, aun consiguiéndose reparación exitosa.
Los autores concluyen que el sistema TRI-SCORE presenta un adecuado ajuste con la supervivencia de la IT aislada y que, en comparación con el manejo conservador, la corrección temprana con tratamiento quirúrgico o percutáneo mejora la supervivencia a 2 años en pacientes con puntuaciones bajas e intermedias, cuando se consigue una IT residual ≤ grado 2+.
COMENTARIO:
En la elaboración de los sistemas de valoración de riesgo quirúrgico habitualmente utilizados (EuroSCORE II y STS-PROM score) no se llegó a representar adecuadamente a los pacientes con patología tricuspídea. Tal es así que el sistema STS no sería aplicable y el EuroSCORE no haría sino equiparar el riesgo a otros procedimientos aislados diferentes de la cirugía de aorta o la revascularización miocárdica. Este hecho ha condicionado un mal ajuste de estos sistemas en la asignación de los pacientes con IT en categorías de riesgo, así como una nula capacidad predictiva del riesgo quirúrgico real. Por ello, la necesidad de una nueva herramienta para poder manejar adecuadamente a estos pacientes se ha hecho esperar. El registro TRIGISTRY fue una primera aproximación, permitiendo recabar diferentes datos, entre los que figuraba una mortalidad en torno al 2%, 9% y 16% para puntuaciones baja, media y alta de TRI-SCORE, todas ellas notablemente alejadas de los 20-40% de mortalidad media de las series clásicas cuando los pacientes eran intervenidos en fases avanzadas de ICC.
A este efecto y el de otro tipo de estratificaciones del riesgo, el TRI-SCORE muestra un buen ajuste, es decir, la asignación de la puntación a los pacientes se corresponde con los resultados clínicos y, por ende, con las categorías de riesgo establecidas. No obstante, a pesar de las bondades descritas, son diversas las críticas que podemos hacer de este trabajo y que nos permitirán discutir los resultados de la literatura que pronto inundarán las publicaciones cardiológicas y cardioquirúrgicas:
1) El número de pacientes incluidos en la elaboración del sistema de puntación es exiguo. Apenas 2.400 pacientes no pueden compararse con los más de 22.000 utilizados para elaborar el EuroSCORE II o los más de 7,5 millones de casos recogidos en la base de datos de la STS para elaborar su sistema de puntuación. Esto hace que la potencia estadística sea limitada, con la consiguiente dificultad para encontrar diferencias estadísticamente significativas. Este hecho se hace todavía más marcado si tenemos en cuenta que la mitad de los pacientes fueron asignados a tratamiento conservador, quedando representadas cada una de las alternativas invasivas con sólo una cuarta parte de la muestra. Y, si bien puede comprenderse que el reclutamiento resultaría dificil, ya que el tratamiento invasivo de la IT aislada presenta una casuística limitada, esto condiciona una utilidad reducida de la herramienta que precisamente fue desarrollada para indicar una alternativa diferente al tratamiento conservador. También el seguimiento máximo a dos años se plantea pobre a la hora de tomar decisiones terapéuticas a largo plazo.
2) Los ajustes tan adecuados que se observan son una falacia y parten de un diseño excesivamente simplista a la hora de elaborar un sistema de puntuación de riesgo. Este hecho vuelve a derivarse de lo limitado del volumen de pacientes incluido. La elaboración de un sistema de puntuación suele seguir diferentes metodologías, pero una de las más comunes es que se elabora siguiendo dos fases: una primera de desarrollo, que suele hacerse utilizando la mitad de la muestra, y una segunda fase de comprobación, que utiliza la otra mitad y donde se aplica el sistema elaborado para comprobar su ajuste. El TRI-SCORE ha sido elaborado directamente sobre el registro TRIGISTRY, por lo que podría presentar serios problemas de validez. De hecho, los autores no publican las características de los pacientes incluidos en cada uno de los grupos de tratamiento y declaran la menor morbilidad de los asignados a cirugía frente a las opciones conservadora y, sobre todo, percutánea. Es lógico pensar que el ajuste sea adecuado sobre la muestra sobre la que precisamente se ha elaborado. Sin embargo, esta podría no ser representativa (centros de alto nivel, pacientes seleccionados, etc.) lo que podría limitar la utilidad de la herramienta al generalizarla a otros medios.
3) Las variables utilizadas son 8: edad con punto de corte en 70 años, clase funcional según la NYHA con punto de corte III-IV, presencia de semiología de ICC derecha, dosis diaria de furosemida (considerando equivalentes 40 mg a 10 mg de torasemida) con punto de corte 125 mg, tasa de filtrado glomerular (TFG) con punto de corte en 30 cc/min, bilirrubinemia total con punto de corte en el límite alto de la normalidad de la determinación analítica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo con punto de corte 60% y función del ventrículo derecho. Cada variable tiene un efecto acumulativo con una puntuación de 0 a 12 puntos, donde las variables: semiología de ICC derecha, dosis diaria de furosemida >125 mg, TFG <30 cc/min y bilirrubinemia total por encima del límite alto de la normalidad; puntúan 2 puntos, teniendo el resto el peso de un punto. En un exceso de soberbia estadística, asignan a cada puntuación un riesgo de mortalidad hospitalaria basada en los datos del registro TRIGISTRY, que es completamente inadecuado a la vista de los defectos de validez y tamaño muestral anteriormente mencionados. Por lo tanto, se trata de un score aditivo, donde cada variable computa de forma individual, sin establecerse interacciones que se potenciarían entre ellas. Debido a lo simplista del diseño, este efecto clínico, real y matemáticamente exponencial sólo es considerado como un efecto acumulativo, ficticio y lineal.
4) La elección de las variables también requiere un punto aparte. El desarrollo de un sistema de puntuación de riesgo suele partir de un análisis multivariante, como germen del modelo predictivo final. Las variables independientes significativamente relacionadas con las variables de estudio, mortalidad a 2 años en este caso, son incluidas en el modelo, asignándoles diferentes puntuaciones según el peso relativo de unas respecto de otras. Pues bien, en la elaboración del TRI-SCORE, no se especifica el método seguido para la elección de estas y no de otras variables, dándose por sentado que se elaboró este modelo a partir de las 8 mencionadas y recogidas en el registro TRIGISTRY. Amén de otros sesgos relacionados con la obtención de los datos (definición de las variables, eliminación de la variabilidad interobservador en el ecocardiograma, etc.), este hecho da lugar a ejemplos tan paradójicos como que la función ventricular derecha tenga menos peso que otras variables clínicas; que no se haya considerado como variable el grado de hipertensión pulmonar, la presencia de fibrilación auricular o diferentes aspectos de la técnica terapéutica (reintervención, cirugía de válvulas izquierdas previas, técnica de reparación o sustitución valvular); o que aparezcan variables aparentemente redundantes como la presencia de semiología de insuficiencia cardiaca derecha y la clase funcional de la NYHA; entre otros aspectos fundamentales a la hora de plantear el tratamiento de la IT. Probablemente, se haya hecho patente el excesivo peso de la muestra de pacientes tratados mediante tratamiento médico que ha condicionado la selección de variables y su valor pronóstico.
Por todo ello, nuevamente las prisas y la presión por generar evidencia han impactado negativamente en una buena iniciativa. El sistema de puntuación TRI-SCORE, más que para estratificar la toma de decisiones con los pacientes con IT, probablemente sirva como una llamada de atención a la necesidad de realizar un tratamiento invasivo en fases precoces de la enfermedad, antes del establecimiento de daños orgánicos derivados de la ICC derecha que incrementen el riesgo de procedimientos invasivos y condicionen el pronóstico, aun estando corregida la valvulopatía. De esta forma, pueden ofrecerse buenos resultados de supervivencia a 2 años, incrementando las opciones de reparabilidad valvular y presentando, en el caso de la cirugía, buenos resultados, llegando a superar al tratamiento percutáneo en la puntuación baja (≤3 puntos, supervivencia a 2 años 93% cirugía vs 87% percutáneo; p = 0,0002). Futuras investigaciones no se harán esperar.
REFERENCIA:
Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, Heitzinger G, Benfari G, Kresoja KP, et al.; TRIGISTRY investigators. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad585. doi: 10.1093/eurheartj/ehad585.
