Existen distintos modelos de revascularización miocárdica en la enfermedad coronaria multivaso y aún persiste cierta controversia con respecto a si una estrategia de injerto multiarterial (IMA), de arteria mamaria interna (AMI) y/o arteria radial (AR), ofrece alguna ventaja en cuanto a supervivencia sobre una estrategia uniarterial (IUA) combinada con vena safena. En este sentido se han publicado diversos estudios observacionales unicéntricos que le confieren una mejor supervivencia a aquellos pacientes revascularizados con más de un injerto arterial. Sin embargo, recientes ensayos clínicos no han encontrado diferencias estadísticamente significativas. El objetivo del presente estudio es analizar la supervivencia a largo plazo de ambas estrategias de revascularización en una extensa población, tomada de la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons (STS), y así aportar evidencia con la que intentar solventar dicha controversia.
Para ello, Sabik et al. diseñaron este estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico en el que incluyeron a todos los pacientes intervenidos en Estados Unidos entre enero de 2008 y marzo de 2019 de revascularización miocárdica aislada con carácter electivo y un mínimo de dos injertos, siendo al menos uno de ellos arterial. Como fuente de datos se utilizó la base de Cirugía Cardíaca en pacientes Adultos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y se combinaron con datos de los Centros de Control de Enfermedades y el Índice Nacional de Defunciones. Los resultados de supervivencia fueron estimados con el método de Kaplan-Meier y el efecto cuantificado como razón de riesgo (HR), tomando un intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Para ajustar los resultados según las diferencias en las características basales de los pacientes y hacer comparables los grupos de IMA vs. IAU se emplearon: la ponderación de la probabilidad inversa de tratamiento (basada en las puntuaciones del ajuste de propensión), un análisis multivariante, un análisis de tiempo hasta el evento y múltiples análisis de sensibilidad. Por último se realizaron análisis por subgrupos (datos demográficos, riesgo del paciente, volumen de cirugías por centros, etc.) para identificar la potencial variabilidad del efecto del tratamiento (injerto multiarterial) en dichos grupos.
Se incluyeron un total de 1.021.632 pacientes procedentes de 1.108 servicios de cirugía cardíaca en Estados Unidos. 100.419 pacientes (9,83%) recibieron injertos multiarteriales (47% doble AMI, 45,5% AMI y arteria radial) y 920.943 pacientes (90,17%) un único injerto arterial asociado a vena safena. Los pacientes en el grupo IMA eran más frecuentemente hombres, más jóvenes, con menor frecuencia de insuficiencia cardíaca, hipertensión, EPOC, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica, y mejores cifras de FEVI y tasa de filtrado glomerultar (TFG). No obstante, la enfermedad coronaria, el número de injertos y la tasa de revascularización incompleta fue similar en ambos grupos. La mediana de seguimiento fue de 5,3 años (rango 0 – 12 años). La supervivencia a largo plazo fue mayor en el grupo IMA en aquellos centros con > 10 procedimientos anuales, con un HR = 0,59 (IC 95% 0,58 – 0,61) previamente al ajuste y un HR = 0,86 (IC 95% 0,85 – 0,88; p = 0,0001) tras ajustar, siendo el impacto similar para cada subgrupo estudiado y periodo de tiempo hasta el evento. Esta diferencia observada fue mayor en pacientes jóvenes y hombres, y menos pronunciada en caso de presentar comorbilidades o cirugía sin circulación extracorpórea (CEC). La revascularización con IMA se consideró equivalente a IUA en pacientes mayores de 80 años, clase funcional IV de la NYHA, enfermedad pulmonar severa o TFG < 45 cc/min; e inferior en pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40 Kg/m2).
Las limitaciones del estudio incluyen la naturaleza retrospectiva de los registros, la ausencia de información acerca de la fragilidad o características anatómicas de los injertos, el sesgo de selección inherente a los estudios observacionales y el estudio de complicaciones postoperatorias (p. ej. infección de herida quirúrgica o eventos cardiovasculares).
El estudio concluye que la revascularización miocárdica con IMA está asociada con una mayor supervivencia a largo plazo y que por ello debe ser la estrategia de revascularización de elección (a excepción de pacientes con IMC > 40 Kg/m2) y el punto de referencia con el que compararse el resto de terapias.
COMENTARIO:
Este estudio presenta un análisis actualizado en el mundo real de la supervivencia a largo plazo en más de un millón de casos que representan a más del 97% de todos los pacientes intervenidos de cirugía de revascularización miocárdica en Estados Unidos. Los resultados aportados del beneficio en el uso de una estrategia de injerto multiarterial (IMA) son prometedores, sin embargo, hay ciertos aspectos clave a comentar.
En primer lugar, las distribución de las características de los pacientes en ambos grupos fue desigual. Los pacientes del grupo IMA eran predominantemente varones, más jóvenes y con menos comorbilidades, lo que los convierte en un grupo de “mejores pacientes” para comparar. Este hecho ha podido influir en los resultados, que muestran un mayor beneficio para la terapia IMA más evidente también en el subgrupo de pacientes varones, más jóvenes y con menor grado de morbilidad. A pesar del ajuste estadístico mediante análisis de propensiones, hemos de tener en cuenta que condiciones basales preoperatorias e intraoperatorias relevantes no han sido valoradas: fragilidad, calidad de los injertos y lechos quirúrgicos revascularizables, entre otras. En este sentido, el empleo de injertos venosos en cirugía de revascularización miocárdica constituye en ocasiones una opción de rescate para procedimientos en cuya planificación previa se contemplaba una revascularización totalmente arterial. Esto es, si un cirujano planea una cirugía IMA y existen circunstancias sobrevenidas durante la intervención (longitud o calidad inadecuada de los injertos arteriales, falta de desarrollo de arteria mamarias con reducido calibre, inestabilidad hemodinámica del paciente, riesgo hemorrágico…), el empleo de injertos venosos supone a menudo una opción de alternativa. Por fortuna, el análisis ha sido realizado según tratamiento y no por intención de tratar, por lo que este hecho sólo habría condicionado una selección de “mejores pacientes” con “mejores injertos y vasos” para la opción IMA.
Conviene resaltar que los registros utilizados en el estudio muestran que más de la mitad (53,6%) de los centros en Estados Unidos tienen una tasa anual de revascularización miocárdica con empleo de injerto multiarterial (técnicamente más demandante) menores del 5%, presumiblemente para evitar el potencial mayor riesgo de complicaciones en la herida quirúrgica. Además de este bajo porcentaje de revascularización multiarterial, hemos de enfatizar que existe variabilidad a la hora de elegir el injerto arterial, lo cual se ve reflejado en los subanálisis del estudio: aproximadamente la mitad utilizan un injerto de doble AMI (47%) y la otra mitad de AMI y AR (45.5%), habiendo un 7,5% residual que usan doble AMI además de AR. Si bien se han reportado resultados que no muestran diferencias a largo plazo con el empleo de ambos injertos arteriales, en el presente estudio no se hacen análisis diferenciados según los injertos arteriales empleados ni con el uso o no de CEC.
Por otra parte, se establece en 10 el umbral de corte significativo en relación con el número de casos anuales necesarios de cirugía con injerto multiarterial para empezar a obtener un beneficio en términos supervivencia. De esta forma, con un umbral tan bajo cabe la posibilidad de que una mayor experiencia en la técnica quirúrgica podría tener algún impacto en los resultados en determinados perfiles de paciente, especialmente en presencia de comorbilidades: obesidad, arterias mamarias o coronarias de pequeño calibre, mayor riesgo hemorrágico… Quizá sería conveniente analizar si la estratificación por centros más experimentados en injerto multiarterial y en cirugía de revascularización sin CEC tiene impacto en los resultados. En este sentido, el ensayo clínico ART demostró beneficio de la estrategia multiarterial al realizar un subanálisis por intención de tratar estratificando por experiencia de los cirujanos.
Teniendo en cuenta las limitaciones inherentes a este estudio retrospectivo, los resultados en términos de supervivencia a largo plazo muestran un beneficio de la estrategia de revascularización multiarterial que está en consonancia con los datos del reciente metaanálisis español de Urso et al. (analizado con anterioridad en el blog) y el estudio de cohortes multicéntrico PRIORITY (PredictIng long term Outcomes afteR Isolated coronary arTery bypass surgerY). Sin embargo, dadas las limitaciones propias de los estudios observacionales, esperamos que el estudio ROMA (Randomized comparison of the clinical Outcome of single vs Multiple Arterial grafts, también revisado en el blog), arroje evidencia en este interesante debate.
Como conclusión, a la espera de mencionado estudio randomizado ROMA, el presente estudio observacional, con un número muy extenso de pacientes, sustenta la premisa de que una estrategia de revascularización multiarterial se asocia con mejoría de la supervivencia a largo plazo en la mayoría de los pacientes intervenidos de cirugía de revascularización miocárdica.
REFERENCIA:
Sabik JF 3rd, Mehaffey JH, Badhwar V, Ruel M, Myers PO, Sandner S, et al. Multiarterial vs Single-Arterial Coronary Surgery: 10-Year Follow-up of 1 Million Patients. Ann Thorac Surg. 2024 Apr;117(4):780-788. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.01.008.
